ДОГОВІР № __

про надання послуг з евакуації (перевезення) спеціальним медичним транспортом

 

_______________________________________________, (надалі – Виконавець), в особі _______________________________, що діє на підставі _____________________________, з однієї сторони, та

_______________________________________________, (надалі – Замовник), в особі _____________________________, що діє на підставі _______________________________,  разом іменовані – «Сторони», а кожна окремо – «Сторона» уклали цей договір про таке:

 

1. Предмет Договору

1.1. За цим Договором Виконавець зобов’язується надати Замовнику послуги з евакуації (перевезення) немобільних, поранених, важкохворих та людей з інвалідністю за допомогою спеціального медичного транспорту з супроводом медичного персоналу (надалі - послуги), а Замовник зобов’язується прийняти та оплатити належним чином надані послуги.

1.2. Склад та обсяг однієї послуги, маршрут та вартість визначаються відповідно до замовлення (Додаток 1 до цього Договору), що погоджуються Сторонами до моменту надання відповідних послуг та складають невід’ємну частину цього Договору.

1.3. Виконавець зобов’язується надати в необхідній кількості технічно справні спеціальні транспортні засоби, які відповідають вимогам «ДСТУ EN 1789:2019 Колісні транспортні засоби. Автомобілі швидкої медичної допомоги (EN 1789:2007+А2:2014, IDT)»

1.4. Перелік автомобільних транспортних засобів, які Виконавець використовує при наданні послуг:

- ____________

- ____________

- ____________

-____________

- ____________

- ____________

- ____________.

1.5. Виконавець забезпечує виконання перевезень водіями відповідної кваліфікації.

1.6. Виконавець може змінювати автомобіль швидкої медичної допомоги для перевезення осіб, що евакуюються, на аналогічний автомобіль швидкої медичної допомоги.

 

2. Права та обов’язки Сторін

2.1. Виконавець зобов’язується:

2.1.1. Подати справний автомобіль швидкої медичної допомоги до початкового пункту маршруту та доставити особу (осіб), що евакуюються, до кінцевої точки маршруту.

2.1.2. Забезпечити належний санітарний стан транспортного засобу та забезпечити належні умови перевезення.

2.1.3. Забезпечити своєчасне подання автомобілю швидкої медичної допомоги на посадку.

2.1.4. Забезпечити своєчасне інформування Замовника у разі затримки автомобіля швидкої медичної допомоги.

2.1.5. Негайно повідомити (телефонним зв’язком, електронною поштою) про зміну маршруту у випадках, якщо особа, що евакуюється потребує негайного медичного втручання.

2.1.6. Забезпечити в установленому законодавством порядку та за свій рахунок обов’язкове особисте страхування пасажирів від нещасних випадків на транспорті.

2.1.7. Мати ліцензію та/або витяг Державної служби України з безпеки на транспорті (Укртрансбезпека) на внутрішні перевезення пасажирів легковими автомобілями на замовлення. Мати ліцензію та/або витяг з Ліцензійного реєстру МОЗ з медичної практики за спеціальністю: медицина невідкладних станів, лікувальна справа (невідкладні стани)/

2.1.8. Забезпечити дотримання персоналом (водіями) вимог законодавства про автомобільний транспорт та захист прав споживачів.

2.1.9. Здійснювати дорожні сплати, що виникають в процесі перевезення в автомобілі швидкої медичної допомоги.

2.1.10 У разі зміни маршруту надати Замовнику змінену форму замовлення.

2.1.11. Заповнювати форми реєстрації осіб, що евакуюються, які є Додатком 3 до Договору, та передавати їх Замовнику разом з первинними документами.

2.2. Виконавець має право:

2.2.1. В разі технічної необхідності для виконання умов цього договору замінити автомобіль швидкої медичної допомоги на інший автомобіль швидкої медичної допомоги.

2.2.2. Скасувати рейс у разі виникнення обставин, які він не міг передбачити і виникненню яких не міг запобігти.

2.2.3. Обмежити або припинити перевезення в разі виникнення несприятливих дорожніх (погодних) умов, стихійного лиха, епідемії, епізоотії або іншої надзвичайної ситуації з обов’язковим повідомленням Замовника про характер перешкоди для виконання рейсу – негайно за телефоном, та письмово протягом 1 доби із детальним описом обставин, що зашкодили виконанню рейсу.

2.2.3. На момент підписання договору всі водії автомобілів швидкої медичної допомоги, що здійснюють евакуацію (перевезення) осіб, що евакуюються, повинні ознайомитись із Рекомендаціями із безпеки при здійсненні перевезень, які є Додатком  4 (з проставленням підпису про ознайомлення) та здійснювати перевезення з неухильним дотриманням вимог даних Рекомендацій.

2.2.4. Припинити рух автомобільних транспортних засобів у разі виникнення загрози життю та здоров’ю пасажирів з обов’язковим негайним інформуванням Замовника щодо характеру перешкоди, яка виникла.

2.2.5. Повністю чи частково припиняти надання послуг у випадку неналежного виконання Замовником зобов’язань за дійсним Договором.

2.3. Замовник зобов’язаний:

2.3.1. Надавати перевізнику точну та достовірну інформацію, необхідну йому для виконання своїх зобов’язань за цим Договором.

2.3.1. Забезпечити своєчасну готовність Пасажирів до початку перевезення в початковому пункті маршруту.

2.3.2. Оплатити Послуги згідно умов Договору.

2.4. Замовник має право:

2.4.1. Одержувати від Виконавця на свій усний або письмовий запит інформацію про хід перевезення.

2.4.2. Змінювати маршрут перевезення повідомивши про це Виконавця в електронному вигляді.

2.4.3. Відмовитись від Послуги, попередивши Виконавця не менше, ніж за 12 годин до початку перевезення.

 

3. Вартість послуг і порядок розрахунків

3.1. Розрахунки за цим Договором здійснюються в національній валюті України – гривні (виключно у безготівковій формі).

3.2. Загальна сума Договору та загальна кількість наданих Послуг визначаються відповідно до усіх Актів наданих послуг, одержаних від Виконавця, які становлять невід’ємну частину цього Договору.

3.3. Вартість однієї Послуги визначається з загального кілометражу маршруту, вказаного у відповідному замовленні. Вартість 1 (одного) кілометру маршруту становить ____________ грн (_______ гривень _____ копійок) та включає усі супутні послуги та усі витрати, що виникають в ході виконання зобов’язань.

3.4. Виконавець усвідомлює та гарантує, що вартість 1 (одного) кілометру маршруту (визначена п. 3.3 Договору) залишається незмінною протягом дії цього Договору.

3.5. Виконавець на підтвердження надання послуг за даним договором не пізніше кожного __________ числа місяця, наступного за місяцем надання послуг перевезення, надає Замовнику:

- підписаний з боку Виконавця Акт здачі-прийняття наданих послуг, складений в останній календарний день місяця, в якому надавались послуги перевезення (за формою, затвердженою у Додатку  2 до цього Договору);

- форми реєстрації пасажирів;

- рахунок на оплату.

Вказані документи в день направлення Замовнику також направляються Виконавцем на електронну адресу Замовника у сканованому вигляді.

3.6. Оплата послуг здійснюється Замовником протягом ___(________________) робочих днів з моменту складання Сторонами Акту здачі-прийняття наданих послуг на підставі виставленого Перевізником рахунку. Замовник підписує наданий Виконавцем Акт здачі-прийняття наданих послуг протягом ____(________) робочих днів з дня його отримання від Виконавця, або надає мотивовану відмову від його підписання.

3.7. Підписанням Акту здачі-прийняття наданих послуг, Замовник підтверджує отримання послуги та належність оформлення Виконавцем документів (форм реєстрації пасажирів та фотофіксації).

 

4. Відповідальність Сторін

4.1. У випадках невиконання або неналежного виконання своїх зобов’язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність згідно із законом.

4.2. У разі простою автомобіля швидкої медичної допомоги більше __(__) годин, Виконавець має право стягнути за простой транспортного засобу ___ (_______) гривень за 1 (одну) годину простою.

4.3. У разі відмови Замовника від Послуги менш ніж за __ годин, Замовник сплачує штрафні санкції у розмірі __% від загальної суми Послуг.

4.4. У разі відмови Замовника від Послуги, яка надана (виконана) частково, то Замовник сплачує суму за фактично виконану Послугу.

4.5. У разі затримки у відправленні автомобіля швидкої медичної допомоги або ненадання автомобіля швидкої медичної допомоги, з вини Виконавця, Виконавець сплачує Замовникові неустойку у розмірі __% від загальної вартості Послуги, визначеної у відповідному замовленні.

4.6. Питання, які виникають в процесі надання Послуги і не врегульовані цим Договором, вирішуються в порядку визначеному чинним Законодавством України.

4.7. Сторона, яка порушила зобов’язання, звільняється від відповідальності за порушення зобов’язання, якщо вона доведе, що це порушення сталося внаслідок непереборної сили або інших обставин, що не залежали від неї.

4.8. У разі невиконання однією із Сторін своїх зобов’язань та з інших підстав, передбачених законодавством України, на вимогу однієї із Сторін цей Договір може бути розірвано за згодою Сторін, а також за рішенням суду.

 

5. Форс мажор, умови звільнення від відповідальності

5.1. Сторони звільняються від відповідальності за часткове або повне невиконання зобов’язань за цим Договором, якщо воно з’явилося наслідком незалежних від їх волі обставин, в тому числі: стихійного лиха, пожежі, повені, землетрусів, воєнних дій, цивільних безладь, страйків, змін вимог законодавства, заборон або інших дій державних органів тощо, що перешкоджають належному виконанню зобов’язань за цим Договором. При виникненні зазначених обставин непереборної сили термін виконання зобов’язань за цим Договором відсувається відповідно до часу, протягом якого діють такі обставини.

5.2. Сторона, для якої створилася неможливість виконання зобов’язань за цим Договором, зобов’язана повідомити про настання або припинення обставин непереборної сили у письмовій формі негайно, однак не пізніше _______ календарних днів з моменту їх настання або припинення, а також підтвердити їхнє існування достовірними документами від Торгово-Промислової Палати України або іншого уповноваженого органу. Несвоєчасне повідомлення про обставини непереборної сили позбавляє відповідну Сторону права посилатися на них у майбутньому і не звільняє від відповідальності за цим Договором.

 

6. Умови конфіденційності.

6.1. Будь-яка інформація, яка стала відома Стороні цього Договору у зв’язку з виконанням нею обов’язків по даному Договору є комерційною таємницею і не підлягає розголошенню у будь-якому вигляді без попередньої письмової згоди на це іншої Сторони.

6.2. Конфіденційною інформацією, вважається та, яка складає дійсну або потенційну цінність для Замовника та є невідомою третім особам.

6.3 Сторони зобов’язуються дотримуватись конфіденційності переговорів, листування та інших дій, пов’язаних з цим Договором та не розголошувати таку інформацію третім особам без письмової згоди на це іншої Сторони.

 

7. Строк дії Договору та інші умови

7.1. Цей Договір носить довгостроковий характер, набуває чинності з моменту підписання його Сторонами і діє по _____________________ року включно.

 

8. Інші умови

8.1. Цей Договір складений у двох оригінальних примірниках українською мовою, по одному для кожної із Сторін, які мають однакову юридичну силу.

8.2. Після підписання даного Договору всі попередні переговори за ним, листування, попередні угоди та протоколи про наміри з питань, які так чи інакше стосуються предмету даного Договору, втрачають юридичну силу.

8.3. Зміни, доповнення, додатки до даного Договору, його пролонгація або дострокове розірвання будуть дійсні при умові, якщо вони здійснені в письмовій формі і підписані уповноваженими на це представниками обох Сторін. Всі вище перераховані документи до даного Договору становлять його невід’ємну частину. Сторони погодились, що зобов’язання, взяті ними за цим Договором можуть бути замінені іншими зобов’язаннями прийнятними для обох Сторін. Сторони негайно інформують одна одну про зміни адрес та реквізитів. У випадках, не передбачених даним Договором, Сторони керуються чинним законодавством України.

8.4. Сторони зобов’язані обмінюватися оригіналами документів у строки, встановлені цим Договором.

8.5. Сторони зобов’язуються забезпечувати виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних», включаючи забезпечення режиму захисту персональних даних від незаконної обробки та незаконного доступу до них, а також забезпечувати дотримання прав суб’єкта персональних даних згідно з вимогами Закону України «Про захист персональних даних».

8.6. Електронні адреси Сторін для використання їх при листуванні в рамках даного договору:

- електронна адреса Замовника: ________________

- електронна адреса Виконавця: ______________

 

9. Реквізити та підписи сторін

 

Замовник: ________________________ ________________________	Виконавець: ___________________________ ___________________________
________________________ ________________________ _____________/___________	___________________________ ___________________________ ______________/____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАМОВЛЕННЯ № ___

на надання послуг з евакуації (перевезення) спеціальним медичним транспортом
із супроводом медичного персоналу

 

 

На виконання умов Договору про надання послуг з евакуації (перевезення) спеціальним медичним транспортом від «__» ________ 20 р. № ___ Замовник замовляє наступні послуги:

 

1. Склад та вартість послуги

№з/п	Найменування послуги	Одиниця виміру	Кількість	Ціна за одиницю, грн	Вартість, грн.
1	Евакуація (перевезення) пацієнта спеціальним медичним транспортом	послуга
2	Супровід лікаря	послуга
3	Супровід фельдшера/парамедика	послуга
4	Використання медичного обладнання під час транспортування	послуга
5	Інші додаткові послуги	послуга
Загальна вартість

 

2. Інформація про пацієнта

ПІБ пацієнта: ___________________________________________

Дата народження: _______________________________________

Діагноз (за наявності): _________________________________

Особливі умови перевезення: _____________________________

 

3. Маршрут перевезення

Пункт відправлення:________________________________________

Пункт призначення:_________________________________________

Проміжні пункти (за необхідності):_______________________________________________

Орієнтовна відстань: __________ км.

Дата та час подачі транспорту: «__» __________ 20__ р. о ____ год ____ хв

 

4. Особливі умови:________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

 

Підписи сторін

 

ФОРМА РЕЄСТРАЦІЇ ОСІБ, ЩО ЕВАКУЮЮТЬСЯ СПЕЦІАЛЬНИМ МЕДИЧНИМ ТРАНСПОРТОМ

Дата перевезення: «__» ____________ 20__ р.

Місце відправлення: _______________________________

Місце призначення: ________________________________

Маршрут перевезення: _______________________________________________

Транспортний засіб (марка, модель, державний номер): ____________________

Медична бригада (ПІБ та посади): _____________________________________

 

№ з/п	ПІБ пацієнта	Дата народження	Документ, що посвідчує особу (за наявності)	Стан пацієнта (сидячий/лежачий/важкий)	Супроводжуюча особа (ПІБ, за наявності)	Підпис особи або законного представника про згоду на перевезення

Відомості про особливі умови перевезення

№ з/п

ПІБ пацієнта

Особливі медичні потреби (киснева підтримка, моніторинг, ШВЛ тощо)

Наявність багажу/особистих речей

Примітка

Особи, зазначені в цьому Реєстрі, доставлені до місця призначення та передані уповноваженим представникам приймаючої сторони.

 

Найменування приймаючої сторони:_____________________________

 

ПІБ відповідальної особи, яка прийняла пацієнтів:______________________________

 

Дата та час прийняття: «__» ____________ 20__ р. _____ год _____ хв

 

Підпис відповідальної особи: __________________________

 

 

 

 

 

 

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ ІЗ БЕЗПЕКИ ПРИ ЗДІЙСНЕННІ ЕВАКУАЦІЇ (ПЕРЕВЕЗЕННЯ) ПАЦІЄНТІВ СПЕЦІАЛЬНИМ МЕДИЧНИМ ТРАНСПОРТОМ

1. Загальні положення

1.1. Ці Рекомендації визначають основні вимоги безпеки під час надання послуг з евакуації (перевезення) пацієнтів спеціальним медичним транспортом із супроводом медичного персоналу.

1.2. Рекомендації є обов’язковими для виконання працівниками Виконавця під час перевезення.

1.3. Метою цих Рекомендацій є забезпечення безпеки пацієнта, супроводжуючих осіб, медичного персоналу та інших учасників дорожнього руху.

 

2. Підготовка до виїзду

Перед початком рейсу водій зобов’язаний:

2.1. Перевірити технічний стан транспортного засобу, зокрема:

• справність гальмівної системи;
• справність рульового керування;
• роботу зовнішніх світлових приладів;
• стан шин та тиск у них;
• рівень пального, мастила та охолоджувальної рідини;
• справність ременів безпеки та кріплень для нош і медичного обладнання.

2.2. Перевірити наявність:

• аптечки;
• вогнегасника;
• знака аварійної зупинки;
• засобів зв’язку;
• комплекту аварійного освітлення (за наявності).

2.3. Отримати інформацію про:

• маршрут перевезення;
• кількість пацієнтів;
• особливості стану пацієнтів, які можуть впливати на умови транспортування.

 

3. Вимоги безпеки під час перевезення

3.1. Під час руху водій повинен забезпечувати максимально плавний режим керування транспортним засобом.

3.2. Не допускається:

• різке прискорення;
• різке гальмування без крайньої необхідності;
• проходження поворотів на швидкості, що може створити ризик для пацієнтів;
• використання мобільного телефону без пристроїв hands-free.

3.3. Водій зобов’язаний враховувати рекомендації медичного персоналу щодо швидкості руху та необхідності зупинок.

3.4. У разі перевезення лежачих або тяжкохворих пацієнтів водій повинен обирати маршрут із найкращим дорожнім покриттям, навіть якщо він є довшим.

3.5. Водій не має права самостійно здійснювати медичні маніпуляції, якщо це не входить до його посадових обов’язків та підготовки.

4. Дії у разі виникнення надзвичайних ситуацій

4.1. У разі дорожньо-транспортної пригоди водій зобов’язаний:

• негайно зупинити транспортний засіб;
• вжити заходів для запобігання додатковим небезпекам;
• повідомити екстрені служби та диспетчера (відповідальну особу Виконавця);
• діяти відповідно до Правил дорожнього руху.

4.2. У разі різкого погіршення стану пацієнта водій зобов’язаний:

• виконувати вказівки медичного персоналу;
• за потреби негайно зупинити транспортний засіб у безпечному місці;
• сприяти доступу медичного персоналу до пацієнта.

4.3. У разі виникнення загрози життю або здоров’ю пасажирів через бойові дії, пожежу, стихійне лихо або інші небезпечні обставини водій повинен:

• оцінити рівень небезпеки;
• повідомити диспетчера або відповідальну особу;
• обрати безпечний маршрут або місце тимчасового укриття;
• діяти відповідно до затверджених планів реагування.

5. Особливості перевезення в умовах воєнного стану

5.1. Водій повинен враховувати інформацію про обмеження руху, комендантську годину, тимчасово перекриті ділянки доріг та інші обмеження.

5.2. У разі оголошення повітряної тривоги рішення щодо продовження руху або тимчасової зупинки приймається з урахуванням:

• стану пацієнта;
• рекомендацій медичного персоналу;
• поточної безпекової ситуації.

5.3. Під час руху територіями, наближеними до районів ведення бойових дій, водій повинен суворо дотримуватися затвердженого маршруту та вказівок відповідальних осіб.

6. Після завершення рейсу

6.1. Водій зобов’язаний повідомити відповідальну особу про завершення перевезення.

6.2. У разі виявлення несправностей транспортного засобу водій повинен зробити відповідний запис у журналі технічного стану транспортного засобу та повідомити відповідальну особу.

6.3. Водій повинен забезпечити передачу транспортного засобу для проведення санітарної обробки (за потреби).

 

 

З Рекомендаціями ознайомлений:

 

«__» ____________ 20__ р.  ____________________/_______________ _____