Наряд-замовлення (зубний технік)
|
|
_________________________________________________________________________
(назва підприємства, ФОП)
НАРЯД-ЗАМОВЛЕННЯ № __
__.__.20__
Замовник:_____________________________
Код (РНОКПП / ЄДРПОУ): ____________
Адреса: _____________________________
Телефон: ___________________________
Пацієнт: ____________________________
І 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
ІV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
|
Вид роботи: |
Кількість |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Матеріал: ☐ Металокераміка ☐ Цирконій ☐ Кераміка ☐ Акрил ☐ Нейлон ☐ Інше: ______________________________ |
Колір (за шкалою VITA або ін.): ___________________ |
Коментарі лікаря (при наявності):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата отримання відбитків/сканів: _____________
|
Надано:☐Відбитки☐3D-скан☐Оклюзійний валик☐Фото☐Інше _____________________ |
Дата видачі готового виробу: _______________
