01

Довідка про розпорядника акцизного складу пального, акцизні склади пального, розташовані на них резервуари пального, витратоміри та рівнеміри¹

01.1

основна

01.2

коригуюча

01.3

дата складання коригуючої довідки

ДД ММ РРРР

02

Порядковий номер коригуючої довідки

03

Реєстраційний номер основної довідки² (заповнюється для коригуючої довідки)

04

Суб'єкт господарювання

04.1

юридична особа

04.2

фізична особа - підприємець

05

Податковий номер платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта³

06

Найменування або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

07

Уніфікований номер акцизного складу⁴

08

Таблиця 1. Інформація щодо розташованих на акцизному складі пального стаціонарних резервуарів та установлених на них рівнемірів

Інформація щодо стаціонарних резервуарів, установлених на акцизному складі пального

Інформація щодо рівнемірів, установлених на стаціонарних резервуарах

Тип дії (1/2)⁵

№ рядка

уніфікований номер резервуара

тип (назва)

серійний (ідентифікаційний) номер

дата події

тип події: введення резервуара в експлуатацію/виведення з експлуатації резервуара

ємність, куб.м

назва (модель)

серійний (ідентифікаційний) номер

дата події

тип події: встановлення рівноміра на резервуар / вилучення рівноміра з резервуара / опломбування рівнеміра / технічне обслуговування рівнеміра / повірка / калібрування рівнеміра

похибка вимірювання згідно з технічною документацією на рівнемір відповідно до його метрологічної характеристики, відсотки

08.1

08.2

08.3

08.4

08.5

08.6

08.7

08.8

08.9

08.10

08.11

08.12

08.13

09

Таблиця 2. Інформація щодо витратомірів, установлених на акцизному складі пального на місцях відпуску пального наливом з акцизного складу

№ рядка

Уніфікований номер резервуара, який під'єднано до витратоміра

Назва (модель) витратоміра

Серійний (ідентифікаційний) номер витратоміра

Дата події

Тип події: введення в експлуатацію витратоміра / виведення з експлуатації витратоміра / опломбування витратоміра / технічне обслуговування витратоміра / ремонт витратоміра / повірка витратоміра

Похибка вимірювання згідно з технічною документацією на витратомір відповідно до його метрологічної характеристики, відсотки

Тип дії (1/2)⁵

09.1

09.2

09.3

09.4

09.5

09.6

09.7

09.8

10

Таблиця 3. Інформація про дні, в які акцизний склад не працює

N рядка

Дата дня, з початку якого акцизний склад не працює

Дата дня, до закінчення якого акцизний склад не працює

Тип дії (1/2)⁵

10.1

10.2

10.3

10.4

11

Таблиця 4. Інформація щодо проведених робіт/послуг із заміни, опломбування, технічного обслуговування, ремонту, повірки, калібрування резервуарів, витратомірів та рівнемірів

№ рядка

Тип об'єкта: резервуар/ рівномір/ витратомір

Уніфікований номер резервуара / серійний номер (ідентифікаційний) витратоміра/ рівноміра

Дата події

Тип події:розміщення об'єкта в межах акцизного складу / встановлення на резервуар / демонтаж з резервуару / опломбування / технічне обслуговування / ремонт/повірка/ калібрування об'єкта

Інформація щодо виконавців робіт/послуг

Тип дії (1/2)⁵

податковий номер платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта² ФОП, який виконує роботи / надає послуги

найменування / П.І.Б. ФОП

місцезнаходження

поштовий індекс

телефон

адреса електронної пошти

інформація про фізичну особу, яка безпосередньо виконує роботи / надає послуги

прізвище, ім'я, по батькові

посада

11.1

11.2

11.3

11.4

11.5

11.6

11.7

11.8

11.9

11.10

11.11

11.12

11.13

11.14

12

Інформація про особу, яка формує, підтверджує, що зазначена інформація є достовірною, та надсилає електронні документи для наповнення Єдиного державного реєстру витратомірів-лічильників і рівнемірів - лічильників рівня пального у резервуарі

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта³

12.1

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

12.2

Посада

12.3

____________
¹Основна Довідка надсилається окремо щодо кожного акцизного складу пального одноразово, коригуюча - протягом трьох календарних днів з дати виявлення помилок / виникнення змін у наявній у довідках інформації.

² Реєстраційний номер основної Довідки, що вказується у позитивній квитанції, яка надсилається розпоряднику акцизного складу після її реєстрації.

³ Серія (за наявності) та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта.

⁴ Уніфікований номер акцизного складу - уніфікований номер акцизного складу в СЕАРП та СЕ.

⁵ Колонка обов'язкова для заповнення під час складання основної та коригуючої довідок. Тип дії: "1" - включення використовується під час заповнення основної та коригуючої довідок; тип дії: "2" - вилучення використовується під час заповнення коригуючої довідки.

Коригування може бути трьох видів:

вид 1 - вилучення вже наданої інформації: у вибраній таблиці зазначаються дані рядка (в тому числі номер рядка), вказані в основній довідці з урахуванням усіх наданих коригувань, зазначається тип дії "2";

вид 2 - додання нової інформації: у вибраній таблиці зазначається новий номер рядка, заповнюються всі поля цього рядка, зазначається тип дії "1";

вид 3 - зміна раніше наданої інформації: спочатку здійснюється коригування виду 1, потім коригування виду 2.