Перелік категорій працівників, які підлягають ОМО (наказ МОЗ №1393)

N
з/п

Назва цеху
(дільниці)

Професія (посада) за ДК 003:2010*

Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)

Назва шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу і № рядків таблиці Переліку шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 4 до цього Порядку

Назва і № рядків таблиці Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичний) медичний огляд працівників, згідно з додатком 5 до цього Порядку

Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)

усього

з них жінок

1

2

3

4

5

6

7

8

Усього:

Роботодавець

М. П. (за наявності)

__________
(підпис)

_______________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Представник первинної профспілкової
організації (або представник трудового колективу)

__________
(підпис)

______________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Лікар з гігієни праці територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику в сфері промислової безпеки, охорони та гігієни праці

__________
(підпис)

________________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ