Акт приймання-передачі відходів

Акт
приймання-передачі відходів
(картка перевезення відходів)

Акт складений відповідно до Договору № _____________ від ________________

1. Дані про відправника

Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця _____________________________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків¹ ________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи / задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) фізичної особи — підприємця

______________________________________________________________________________________________________________________________

Назва об’єкта відправника _______________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження об’єкта відправника ____________________________________________________________________________________________

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) відповідальної особи __________________________________________________________________

Контактні дані відповідальної особи ______________________________________________________________________________________________

Дата і час передачі відходів ______________________________________________________________________________________________________

2. Дані про отримувача

Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця _____________________________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків¹ ________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи / задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) фізичної особи — підприємця

______________________________________________________________________________________________________________________________

Назва об’єкта отримувача _______________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження об’єкта отримувача ____________________________________________________________________________________________

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) відповідальної особи _________________________________________________________________

Контактні дані відповідальної особи ______________________________________________________________________________________________

Дата і час передачі відходів ______________________________________________________________________________________________________

Відомості про відмову у прийманні відходів (підстави) _______________________________________________________________________________

3. Дані про відходи

№ з/п	Вид відходів	Код відходів	Опис відходів2	Найменування та код властивостей, що роблять відходи небезпечними	Код позначень щодо виду небезпечного впливу	Джерело утворення (технологічні процеси, внаслідок яких утворюються відходи)	Хімічні речовини або матеріали, з якими не можна змішувати відходи3	Обсяг переданих відходів усього (тонн)	Передано для операції з відходами
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2

4. Інформація про перевезення

Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця _____________________________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків¹ ________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи / задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) фізичної особи — підприємця

______________________________________________________________________________________________________________________________

Вид транспорту ________________________________________________________________________________________________________________

Дані про транспортний засіб (номерний знак) _______________________________________________________________________________________

Пакування ____________________________________________________________________________________________________________________

__________
¹Серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта).
²Опис відходів містить інформацію про фізичні властивості та склад відходів (у тому числі морфологічний склад та хімічний склад (у разі застосування), наявність забруднюючих речовин тощо).
³Заповнюється у разі змішування відходів за результатами лабораторних досліджень.