Акт технічного огляду технологічного транспортного засобу (додаток 4)

АКТ
технічного огляду технологічного
транспортного засобу

____ ____________ 20___ року

Експертом ____________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)

за участю _________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)

проведено технічний огляд ____________________________________________

(найменування технологічного транспортного засобу, ________________________________________________________________,

тип, марка, модель, рік випуску)

ідентифікаційний номер _____________________, номер двигуна __________________,

що належить ______________________________________________________

(власник, адреса, телефон)

Під час проведення технічного огляду установлено, що технологічний транспортний засіб_______________________________________________
(відповідає чи не відповідає технічним вимогам за параметрами)

________________________________________________________________

(зазначити основні параметри)

Експерт

_______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)

Місце для кваліфікованого електронного підпису

 

 

 

Власник технологічного транспортного засобу
________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)	Місце для кваліфікованого електронного підпису