Заява щодо ліцензій на право оптової торгівлі спиртом етиловим, спиртовими дистилятами, алкогольними напоями, сидром та перрі (без додання спирту), тютюновими виробами, рідинами, що використовуються в електронних сигаретах

ЗАЯВА

щодо ліцензій на право оптової торгівлі спиртом етиловим, спиртовими дистилятами, алкогольними напоями, сидром та перрі (без додання спирту), тютюновими виробами, рідинами, що використовуються в електронних сигаретах

 

 

 

 

1. Заява подається до:
	(найменування органу ліцензування)	(код органу ліцензування)

 

 

2. Вид заяви
	Отримання ліцензії
	Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах
	Внесення чергового платежу за отриману ліцензію
	Припинення дії ліцензії
	Отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах

 

3. Ознака малого виробництва1:

1

мале виробництво дистилятів

2

мале виробництво виноробної продукції

3

мале виробництво пива

 

4. Реквізити заявника / ліцензіата2:
	юридична особа		фізична особа – підприємець		іноземний суб’єкт господарювання (постійне представництво)		особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи

 

код згідно з ЄДРПОУ

реєстраційний номер облікової картки платника податків

серія (за наявності) та номер паспорта 2

податковий номер, наданий особі, яка уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи

податковий номер постійного представництва

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

-

 

Найменування або прізвище (за наявності), ім’я, по батькові (за наявності) заявника / ліцензіата::

 

Місцезнаходження або місце проживання заявника / ліцензіата:

 

5. Вид ліцензії:

 

 

6. Реєстраційний номер ліцензії3:

 

7. Інформація про внесення платежу за ліцензію:

Код класифікації доходів бюджету	Сума внесеного платежу	Номер платіжної інструкції	Дата платіжної інструкції
1	2	3	4

 

8. Ознайомлений з вимогами законодавства у сфері ліцензування і здійснення контролю за обігом спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, сидру та перрі (без додання спирту), тютюнових виробів, рідин, що використовуються в електронних сигаретах.

 

9. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві.

 

10. Підписант:

 

Для юридичної особи

керівник

особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність

Для фізичної особи – підприємця

фізична особа – підприємець

особа від іноземного суб’єкта господарської діяльності постійного представництва

______________        (дата)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта2)

____________      (підпис)

____________________ (власне ім’я, прізвище (за наявності))

 

___________________________________________________________________________________________

¹ Для отримання ліцензій на право оптової торгівлі алкогольними напоями виключно для малих виробництв дистилятів, або малих виробництв виноробної продукції, або малих виробництв пива.

² Реквізити заявника / ліцензіата:

для юридичних осіб – найменування, місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ;

для фізичних осіб – підприємців – прізвище (за наявності), ім’я, по батькові (за наявності), місцезнаходження (адреса зареєстрованого / задекларованого місця проживання (перебування), за якою здійснюється зв’язок із фізичною особою – підприємцем), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають право здійснювати будь-які платежі за серією та/або номером паспорта), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності);

для осіб, уповноважених на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи, і таких, які є відповідальними за утримання та внесення податків до бюджету під час виконання договорів, – найменування та  код уповноваженої особи згідно з ЄДРПОУ, податковий номер, наданий такій особі під час взяття на облік договору згідно з пунктом 63.6 статті 63 та пунктом 64.6 статті 64 Кодексу;

для іноземних суб’єктів господарської діяльності – найменування та податковий номер постійного представництва.

³ Зазначається в разі подання заяви з позначкою «Внесення чергового платежу за надану ліцензію», або «Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах», або «Припинення дії ліцензії», або «Запит на отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах».