Декларація про доходи та майно боржника юридичної особи

Розділ І. Загальні відомості

1

Боржник:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(повне найменування згідно з реєстраційними документами)

2

Код за ЄДРПОУ:

3

Адреса:

Поштовий індекс

Назва країни

Область

Місто, населений пункт

Вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири

4

Керівник (уповноважена особа):

Прізвище, ім’я, по батькові, дата народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника)

Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти):

5

Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку):

Прізвище, ім’я, по батькові, дата народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника)

Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти)

Розділ ІІ. Відомості про нерухоме майно

6

Перелік об’єктів нерухомого майна (земельні ділянки, житлові будинки, квартири, садові (дачні) будинки, гаражі тощо)

Місцезнаходження

Розділ. ІІІ. Відомості про майно, що перебуває в заставі (іпотеці)

7

Перелік майна

Місцезнаходження

Заставодержатель (іпотекодержатель)

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби

8

Перелік транспортних засобів (автомобілі, водні засоби, повітряні судна, інші засоби) із зазначенням марки/моделі

Реєстраційний номер

Місцезнаходження

Розділ V. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами

9

Перелік майна

Місцезнаходження

Дані про співвласників

Розділ VI. Відомості про майно та кошти/електронні гроші, що перебувають в інших осіб

10

Назва майна, вид грошового зобов’язання та сума

Місцезнаходження

Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти/електронні гроші

Розділ VII. Відомості про майно та кошти/електронні гроші, належні боржнику від інших осіб

11

Назва майна, вид грошового зобов’язання та сума

Місцезнаходження

Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти/електронні гроші

Розділ VIII. Відомості про вклади та інші активи у банках, або інших фінансових установах, небанківських надавачів платіжних послуг, емітентах електронних грошей

12

Вид та сума коштів/електронних грошей на рахунках/електронних гаманцях у банках або інших фінансових установах, небанківських надавачах платіжних послуг, емітентах електронних грошей (цінності, що зберігаються у банку або індивідуальному банківському сейфі)

Найменування банку або іншої фінансової установи, небанківського надавача платіжних послуг, емітента електронних грошей

Номер рахунку/електронного гаманця (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа)

Розділ IX. Відомості про частку у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

13

Вид та розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

Грошова оцінка частки

Найменування та реквізити товариства, підприємства, організації

Розділ Х. Цінні папери

14

Вид та форма випуску цінних паперів

Найменування депозитарної установи

Кількість цінних паперів

Розділ XI. Майно, що безпосередньо не використовується у виробництві

15

Назва майна

Кількість

Місцезнаходження

Розділ XII. Об’єкти нерухомого майна, верстати, обладнання, інші основні засоби, а також сировина і матеріали, призначені для використання у виробництві

16

Розділ XIII. Інше майно

17

Назва майна

Кількість

Місцезнаходження

__ _______20__ року

_______________________________
(підпис керівника (уповноваженої особи))

________________
(прізвище та ініціали)