Акт передавання-приймання колісного транспортного засобу, його складових частин (систем) для надання послуг з технічного обслуговування і ремонту

 

Додаток 2 до Правил надання послуг з технічного обслуговування і ремонту колісних транспортних засобів (пункт 2 розділу ІV)

ЗАТВЕРДЖУЮ _____________ _____________________ (посада виконавця, прізвище, ініціали) М. П. (за наявності) "___" _______ ____ (дата) (місяць) (рік)

АКТ № __

передавання-приймання колісного транспортного засобу, його складових частин (систем) для надання послуг з технічного обслуговування          і ремонту

___________________________ (місце складання)

"_____" _______________ ____              (число)                (місяць)            (рік)

 

1. Цей акт складено представником_______________________________
(найменування (прізвище, ім’я, по батькові) виконавця)

в особі__________________________, що діє на підставі ___________________,
(посада, прізвище, ініціали)

з одного боку, і__________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові власникаколісного транспортного засобу(далі - КТЗ))

чи уповноваженим представником______________________________________________,

що діє за довіреністю від _____ № __________, з іншого боку,про технічний стан___________________________________________________________________,
(тип, марка, модель КТЗ чи найменування його складових частин (систем))

шасі (кузов) № ________, двигун № _________, реєстраційний № _________, який (які) передається/приймається (передаються/приймаються) для надання послуг з технічного обслуговування і ремонту.

2.  Показання    лічильника    пробігу    на    спідометрі (тахографі)    на   момент  

отримання КТЗ виконавцем __________ км.

3. Пломба на лічильнику пробігу (установлена, не встановлена).

4. Технічний стан КТЗ (його складових):__________________________________
(вказати про працездатність,
________________________________________________________________________
функціонування систем і складових частин, виявлені недоліки)
_______________________________________________________________________.

5. Для виконання послуг замовник надає:

1)_____________________________________________________________________
(найменування, номери номерних складових частин, інші їхні_______________________________________________________________________.
ідентифікаційні дані, кількість)

2)_____________________________________________________________________.
(найменування, розміри, кількість матеріалів)

6. Бак (баки) заправлені паливом ___________ на __________________________.
(марка) (% або літрів)

7. Моторна олива _____________, трансмісійна олива______________________,
(познака, марка)(познака, марка)

олива в редукторі головної передачі ________________, експлуатаційні
(познака, марка)

рідини*________________________________________________________________
(зазначити інші складові частини, які потребують заміни, поповнення
_______________________________________________________________________.
експлуатаційних рідин, їх познаки, марки)

8. Комплектність КТЗ__________________________________________________
(зазначити наявність запасного колеса, магнітофона,
________________________________________________________________________
радіоприймача, припалювача, приладдя тощо)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

9. Експлуатаційна документація___________________________________________
________________________________________________________________________

(зазначити документи, які передаються разом із КТЗ)
_______________________________________________________________________.

10. Огляд щодо зовнішніх пошкоджень і дефектів** ______________

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Майно прийняте на відповідальне зберігання.

 

З оцінкою технічного стану КТЗ (його складових частин (систем)) погоджуюсь і передаю його (їх) виконавцю	КТЗ (його складові частини (системи)), надані замовником запасні частини і матеріали, зазначені в акті, прийняв
_________ ___________________ (підпис) (прізвище та ініціали)	_________ ___________________ (підпис) (прізвище та ініціали)
_______________________ (дата)	_______________________ (дата)

____________
* Заповнюється у разі заміни чи поповнення експлуатаційних рідин.

** Заповнюється у разі виявлення зовнішніх пошкоджень і дефектів.