Заява про включення/внесення змін до Реєстру волонтерів антитерористичної операції та/або здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресі (форма 1-РВ)

Включення до Реєстру

Зміни

1

Реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія (за наявності) та номер паспорта¹

Прізвище

Ім’я

По батькові (за наявності)

Громадянство

код/найменування

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

2

Контролюючий орган

3

Місце проживання

Поштовий індекс

Країна

Область

Район

Код за КАТОТТГ²

Населений пункт

Район міста

Вулиця

Будинок

/

Корпус

Квартира

Контактний телефон

4

Паспортні дані

Серія (за наявності)

Номер

Ким виданий

Коли виданий

5

Дата початку здійснення діяльності волонтера АТО та/або здійснення заходів із забезпечення НБО

/

/

6

Відомості про рахунки, що призначені для здійснення благодійної діяльності

№ з/п

Код ID НБУ³

Найменування банку

Номер рахунка

Валюта рахунка

Дата відкриття рахунка

Дата закриття рахунка

код валюти

назва валюти

7

Категорії фізичних осіб, на користь яких надається благодійна допомога:

1. Учасники бойових дій – військовослужбовці (резервісти, військовозобов’язані) та працівники Збройних Сил України, Національної гвардії України, Служби безпеки України, Служби зовнішньої розвідки України, Державної прикордонної служби України, особи рядового, начальницького складу, військовослужбовці, працівники Міністерства внутрішніх справ України, Управління державної охорони України, Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, поліцейські та працівники Національної поліції України, які захищають (захищали) незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України, беруть (брали) безпосередню участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів; працівники підприємств, установ, організацій, які залучаються (залучалися) та беруть (брали) безпосередню участь в антитерористичній операції в районах її проведення, у забезпеченні здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів, у порядку, встановленому законодавством, або члени сімей таких учасників бойових дій, які під час участі в антитерористичній операції, участі в забезпеченні її проведення, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період забезпеченні здійснення заходів, зазнали поранення, контузії чи іншого ушкодження здоров’я, загинули, померли внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, отриманих під час участі в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів, чи визнані безвісно відсутніми в установленому порядку (абзац другий підпункту «а» підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).

2. Учасники масових акцій громадського протесту в Україні, які зазнали поранення, контузії чи іншого ушкодження здоров'я під час участі в цих акціях у період з 21 листопада 2013 року по 28 лютого 2014 року, а також 02 травня 2014 року в місті Одесі, або члени сімей таких учасників, які загинули чи померли внаслідок отриманих у цей період поранень, контузії чи іншого ушкодження здоров'я або визнані безвісно відсутніми в установленому порядку (абзац третій підпункту "а" підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).

3. Фізичні особи, які мешкають (мешкали) на території населених пунктів, де проводиться (проводилася) антитерористична операція, та/або вимушено покинули місце проживання у зв'язку з проведенням антитерористичної операції в таких населених пунктах (абзац четвертий підпункту "а" підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу  IV Кодексу).

4. Фізичні особи, які мешкали на території Автономної Республіки Крим та вимушено покинули місце проживання у зв'язку з тимчасовою окупацією території України, визначеної Законом України "Про забезпечення прав і свобод громадян та правовий режим на тимчасово окупованій території України"  (абзац п'ятий підпункту "а" підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).

5. Учасники бойових дій – військовослужбовці (резервісти, військовозобов’язані) та працівники Збройних Сил України, Національної гвардії України, Служби безпеки України, Служби зовнішньої розвідки України, Державної прикордонної служби України, особи рядового, начальницького складу, військовослужбовці, працівники Міністерства внутрішніх справ України, Управління державної охорони України, Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, добровольчих формувань територіальних громад, поліцейські та працівники Національної поліції України, у тому числі ті, які зазнали поранення, контузії чи іншого ушкодження здоров’я, загинули, померли внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, які захищають (захищали) незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України, беруть (брали) безпосередню участь у відсічі збройної агресії та забезпеченні національної безпеки, усуненні загрози небезпеки державній незалежності України, її територіальній цілісності у період дії воєнного, надзвичайного стану в Україні, перебуваючи безпосередньо в районах здійснення зазначених заходів, або члени сімей таких учасників бойових дій (абзац другий підпункту «в» підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).

6. Працівники підприємств, установ, організацій, сил цивільного захисту, які залучаються (залучалися) та беруть (брали) безпосередню участь у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації, перебуваючи безпосередньо в районах проведення бойових дій та у період здійснення бойових дій, у порядку, встановленому законодавством, або на користь членів їхніх сімей (абзац третій підпункту «в» підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).

7. Фізичні особи, які мешкають (мешкали) на території населених пунктів, у яких проводяться (проводилися) бойові дії, та/або які вимушено покинули місце проживання у зв’язку з проведенням бойових дій у таких населених пунктах (абзац четвертий підпункту «в» підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).

8

Інформація, наведена в заяві, є достовірною.

року

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

(підпис)

9

До заяви додаються⁴»:

10

Дані про розгляд заяви територіальним органом ДПС (заповнюються посадовими особами територіального органу ДПС)

Включено до Реєстру

Дата включення до Реєстру

"

"

року

Внесено зміни до Реєстру

Дата внесення змін до Реєстру

"

"

року

Відмовлено у включенні/внесенні змін до Реєстру

(зазначити причину відмови)

Лист направлено заявнику

(дата та вихідний номер)

Посадова особа територіального органу ДПС, відповідальна за внесення даних до інформаційно-комунікаційної системи ДПС

"

"

року

(власне ім'я та прізвище)

(підпис)