Заява на декларування товарів, що переміщуються через митний кордон України декларантами, на які не заповнюється митна декларація на бланку єдиного адміністративного документа та які не можуть декларуватись за іншим документом

N _______
___ ____________ 20__ р.

Начальнику _________________________________
(найменування митного органу)
___________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові
декларанта або уповноваженої ним особи)
___________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи/
___________________________________________
місце проживання фізичної особи - підприємця)

______________________________________________________________________________________
(відомості про декларанта: найменування юридичної особи, код за ЄДРПОУ) /
______________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, реєстраційний номер
облікової картки платника податків)
заявляє відомості про товари та іншу інформацію, необхідну для здійснення митних формальностей.

Номер транспортного документа ___________________________________________________________

Рахунок ________________________________________________________________________________
(номер, дата)

Країна відправлення (призначення) _________________________________________________________

Відправник (одержувач) __________________________________________________________________

Кількість місць __________________________________________________________________________

Загальна вага (кілограмів) _________________________________________________________________

Загальна митна вартість __________________________________________________________________

Митний режим __________________________________________________________________________

Умови поставки _________________________________________________________________________

Характер угоди __________________________________________________________________________

Дозволи уповноважених органів ___________________________________________________________
(назва, номер, дата)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Номер товару

Найменування товару, його звичайний торговельний опис

Код товару згідно з УКТЗЕД

Вартість товару у валюті України або іноземній валюті

Декларант або уповноважена ним особа

_______________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

________________________________
(найменування посади посадової
особи митного органу)

___________________
(підпис, дата)

___________________
(ініціали, прізвище)