Реєстр повернутих марок акцизного податку

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
15 лютого 2021 року № 102

Відмітка про одержання:
(вхідний №, дата, штамп ГУ ДПС)
№ ________ ______________
(дата)

_________________________________________
Код та найменування ГУ ДПС, до якого подається заявка

Від платника акцизного податку - покупця марок акцизного податку _
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) - для фізичної особи;

___________________________________________________________________________________________________________________________
податкова адреса;

__________________________________________________________________________________________________________________________
банківські реквізити (рахунок №, найменування банку))

Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта платника податків ¹ _____________________________________________________

Індекс адміністративно-
територіальної одиниці

Код виду марки акцизного податку ³

Вид марки акцизного податку ³

Сума сплаченого акцизного податку за одиницю маркованої продукції з точністю до тисячного знака, грн (для алкогольних напоїв) / кількість штук у пачці (упаковці) (для сигарет, цигарок та сигарил) ³

Місяць/рік, у якому вироблено марку (для алкогольних напоїв), рік/квартал (для тютюнових виробів)

Серії

Номери

Кількість, шт.

початкова

кінцева ⁴

початковий

кінцевий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Керівник

__________________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Головний бухгалтер

__________________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

____________
¹Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи. Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
²Подається виробником (імпортером) на паперових носіях та в електронному вигляді.
³Заповнюється відповідно до Переліку видів марок акцизного податку для маркування алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 15 лютого 2021 року № 102.
⁴Графа 7заповнюється в обов'язковому порядку, у т. ч. якщо кінцева серія тотожна початковій серії, яка зазначена у графі 6.