Рішення страхувальника

___________________________________

(назва підприємства, установи, організації)

від    "__"  __________ 20__ року

Присутні на засіданні:

Страхувальник

                             П.І.Б.

Розглянувши звернення та документи про призначення  матеріального забезпечення страхувальник вирішив призначити допомогу по вагітності та пологах:

№ з/п	П.І.Б.	Номер страхового свідоцтва	Номер лікарняного	Причина непрацездатності*	Первинний - 1; Продовження - 2	Період непрацездатності		Кількість днів, що підлягають оплаті		Розмір допомоги         (%)
						з	по	разом	у т.ч. за рахунок коштів Фонду
1
Разом		×	×	×	×	×	×			×

 

*Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності: 1 – Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві; 2 – Вагітність і пологи; 3 – Необхідність догляду за хворою дитиною; 4 – Необхідність догляду за хворим членом сім’ї; 5 – Необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною; 6 – Карантин, встановлений відповідно до законодавства; 7– Протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства; 8 – Перебування у відділенні санаторно-курортного закладу; 9 – Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу (може бути із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта); 10 – Перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-СoV-2

 

Страхувальник

_________

____

 

П.І.Б.

Підпис