ТОВ «_________________» _______________________ _______________________ тел. ___________________ ЄДРПОУ  ______________

ЗАТВЕРДЖУЮ _____________________ «_____» ____________ 20___ р.  М. П.

 

 

АКТ

проведення замірів витрат палива спеціальними

автомобілями моделі (модифікації) _____________

(чи спеціальним обладнанням автомобілів_______________)

від «___» __________ 200__ р.

 

 

Комісією у складі: (П.І.Б., посади) проведені контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням)

 ____________________________________________________________________________.

Обўєкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувались для заміру витрати палива):______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Методика проведення замірів (коротко описати яким чином проводились випробування і визначення витрат палива, на які технологічні операції, кількість замірів,температуру навколишнього середовища тощо):_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати вимірювання (по кожному з випробуваних автомобілів): _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Підписи членів комісії:            ______________________           ______________________

Проведено експертизу та зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроекті"

Реєстраційний № _______ від «___» __________ 200__ р.

 

^{(підпис керівника ДержавтотрансНДІпроект, печатка)}

^{____________________________________________________________________________________________________________________}

 ^{(підпис відповідального виконавця ДержавтотрансНДІпроект)}