Заява щодо ініціювання продажу спеціального дозволу на користування надрами на аукціоні

Підстава: стаття 16 Кодексу України про надра та постанова Кабінету Міністрів України від 23 вересня 2020 р. № 993

☐ Підготовлена Держгеонадрами для продажу на аукціоні (розміщена в інвестиційному атласі надрокористувача за адресою www.geo.gov.ua)

☐ Ініційована заявником

Назва ділянки надр

Вид користування надрами

Мета користування надрами

Корисна копалина
(відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 12 грудня 1994 р. № 827)

Місцезнаходження

область

район

населений пункт

прив’язка на місцевості

Строк дії спеціального дозволу на користування надрами

Заявник

Фізична особа - підприємець

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

серія (за наявності) та номер паспорта

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
(за наявності)

місце проживання

адреса для листування

Юридична особа

найменування

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ

місцезнаходження

адреса для листування

Інформація для зв’язку

номер телефону

адреса електронної пошти

☐ Підтверджую відсутність у складі учасників, засновників, кінцевих бенефіціарних власників підсанкційних суб’єктів

Додаток

(інформація зазначається у разі ініціювання продажу спеціального дозволу на користування надрами на аукціоні (електронних торгах) заявником)

Порядковий номер

Найменування документа

Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти

Уповноважена особа

прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

найменування посади

Підпис заявника

(заява підписується відповідно до законодавства про електронний документообіг з накладенням на нього кваліфікованого електронного підпису або удосконаленого електронного підпису відповідно до вимог Закону України “Про електронні довірчі послуги”)