Заява споживача щодо вимог до продавця (виробника)

 від ___ ___ 20 _ р. м. ____          

Керівнику _________________
(найменування підприємства,

___________________________
організації - продавця,

___________________________
юридична адреса)

___________________________
(прізвище, ім'я та

___________________________
по батькові споживача)

___________________________
(паспортні дані, місце

___________________________
проживання - заповнюються

___________________________
за згодою споживача)

 

 

 

ЗАЯВА
(складається у двох примірниках)

Прошу ______________________________________________________________________
(вимога споживача згідно з частиною першою статті 14 Закону

_____________________________________________________________________________
України "Про захист прав споживачів")

_____________________________________________________________________________
(найменування товару, заводський номер, дата виготовлення)

придбаного ______ _____________ 20__р. у зв'язку з ______________________
(характер недоліків)

 _____________________________________________________________________________

__________________
(підпис споживача)

До заяви додається копія квитанції, товарного чи касового чека або
інший документ, що засвідчує факт купівлі (необхідне підкреслити)

 Висновок продавця про наявність недоліків _______________________________________

____________________________________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної (підпис)
особи продавця)

            

  М.П.

 

 

 

 

 

 

Зворотний бік заяви

Замість зданого товару одержано ______________________________________________
(найменування товару, заводський

____________________________________________________________________________
номер, дата виготовлення)

вартістю ____________________________________________________________ гривень
(сума словами)

Повернена вартість товару _____________________________________________ гривень
(сума словами)

 Вартість доставки та сума компенсації збитків споживача __________________________

_____________________________________________________________________ гривень.
(сума словами)

___________________________ ________ ____________________________ ________
(підпис споживача) (дата) (підпис продавця) (дата)

М.П.