Заява про реєстрацію авторського права на службовии? твір

ЗАЯВА

про реєстрацію авторського права на службовий твір

 

 

Прошу зареєструвати авторське право на службовий твір

 

1. Вид та повна назва твору   _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Скорочена назва твору (якщо така є) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Попередня чи альтернативна назва твору (якщо така є)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Галузь творчої діяльності   _______________________________________________________

Наука, література чи мистецтво

3. До якого об’єкту(ів) авторського права належить твір    ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

4. Анотація або реферат твору  (Публікується в офіційному бюлетені)

 

___________________________________________________________________________________

Рекомендований розмір - до 300 друкованих знаків

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Дата остаточного завершення роботи над твором ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

 

6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо)  _________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

7. Відомості про використані твори:

 

7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним    ____________________________

___________________________________________________________________________________

Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються

___________________________________________________________________________________

Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

8. Відомості про попередню реєстрацію* Ні – □; Так – □,  _________________________________

Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації

___________________________________________________________________________________

та назву реєстру

9. Відомості про автора(ів) твору, зазначеного у п.1 заяви **

 

9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора  (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата народження ►      Число ____ Місяць ________ Рік ________

 

Повна поштова адреса, телефон   ________________________________________________________

 

Суть авторства, авторський вклад у створення твору  _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

Цей твір (частину твору) створено:*                               у порядку виконання службових обов’язків □ за договором □

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*            під власним ім’ям             □ анонімно                          □ під псевдонімом              □

 

 

* Необхідне позначити “X”

** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви

 

10. Відомості про особу(осіб), якій(им) належать авторські майнові права на службовий твір

___________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної особи, повна поштова адреса та/або повне офіційне найменування юридичної особи, юридична адреса, ІК ЄДРПОУ

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

11. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

 

11.1. Автор(и), роботодавець ▼

___________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної особи, повна поштова адреса та/або повне офіційне найменування юридичної особи, ІК ЄДРПОУ, адреса для листування

___________________________________________________________________________________

 

11.2. Довірена особа автора(ів), роботодавця ▼ ___________________________________________________________________________________

Повне ім’я особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

___________________________________________________________________________________

 

12. Видача свідоцтва (свідоцтв):

 

·   Надіслати за вказаною адресою _________________________________________________________

 

·   Видати заявнику ____________________________________________________________________

Прізвище, ініціали

 

13. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви				Кількість аркушів	Кількість примірників
□ Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
□ Документ, що підтверджує створення твору у порядку виконання службових обов’язків та належність авторських майнових прав на службовий твір
□ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за підготовку до державної реєстрації авторського права на твір
□ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за оформлення і видачу свідоцтва про державну реєстрацію авторського права на твір
□ Документ, що свідчить про факт і дату оприлюднення твору (за наявності)
□ Документ, що підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
□ Інші документи, що додаються до заяви

 

14.       Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:

 

·   Заявник __________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається

___________________________________________________________________________________

з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, прізвища, ініціалів, особистого підпису, дати і скріплюється печаткою

 

Дата ►        Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________      

 

 

Примітки:_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________                Заявку опрацював: ______________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу

 

Лист подовження до бланку заяви

 

9.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора  (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата народження ►      Число ____ Місяць ________ Рік ________

 

 

Повна поштова адреса, телефон   ________________________________________________________

 

Суть авторства, авторський вклад у створення твору  _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

Цей твір (частину твору) створено:*                               у порядку виконання службових обов’язків □ за договором □

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*            під власним ім’ям             □ анонімно                          □ під псевдонімом              □

 

 

 

 

9.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора  (псевдонім, за наявності вказати в дужках) ▼

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата народження ►      Число ____ Місяць ________ Рік ________

 

 

Повна поштова адреса, телефон   ________________________________________________________

 

Суть авторства, авторський вклад у створення твору  _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

Цей твір (частину твору) створено:*                               у порядку виконання службових обов’язків □ за договором □

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*            під власним ім’ям             □ анонімно                          □ під псевдонімом              □

 

 

* Необхідне позначити “X”