Акт-рекламація (форма 54)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки,
торгівлі та сільського господарства України
08 квітня 2021 року № 728

типова форма № 54

Код за ЄДРПОУ _____________________

Назва підприємства ___________________________

АКТ-РЕКЛАМАЦІЯ

№ _____ від «___» _______________ 20___ р.

До авізо № ____ від «___» _______________ 20___ р. на грошові розходження по якості

Ми, що нижче підписались, керівник _________________________________________________ ,

начальник виробничо-технологічної лабораторії __________________________________________ ,

ст. майстер виробничої дільниці ___________________і головний бухгалтер ___________________

на основі перевірочних аналізів встановили по  ___________________________________________ ,

прибулому (прибулій) «___» _______________ 20___ р. від  ________________________________ ,

такі розбіжності з даними якості відправника, які перевищують допустимі норми відхилення

Дата відвантаження	Дата надходження	№ накладної	Маса за транспортним документом, кг	№ посвідчення про якість зерна	№ вагона, (автомашини, судна, баржі)	Показники якості за документами відправника			Показники якості за даними підприємства			Рекламовані розбіжності в показниках якості
						вологість, %	сміттєва домішка, %	*	вологість, %	сміттєва домішка, %	*	вологість, %	сміттєва домішка, %	*	*	*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Керівник
	(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)
Начальник виробничо-технологічної лабораторії
	(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)
Старший майстер виробничої дільниці
	(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)
Головний бухгалтер
	(підпис)		(Власне ім’я та ПРІЗВИЩЕ)

 

Відмітка підприємства-відправника хлібопродуктів

З даним актом-рекламацією ознайомлений:

«___» _______________ 20__ р.           _______________        _______________________________

__________
* Заповнюється іншими показниками якості зерна, згідно національного стандарту на культуру.