Заява про видачу довідки про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи)

ЗАЯВА
про видачу довідки про сплачений нерезидентом в Україні
податок на прибуток (доходи)

Назва контролюючого органу, до якого подається заява

____________________________________________________________________________________

Відомості про заявника:

Заявник / Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) уповноваженої особи

____________________________________________________________________________________

повне найменування нерезидента (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)) або особи, яка здійснює  на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України, або уповноваженої особи, яка повинна підтвердити свої повноваження

Ідентифікаційний код заявника

ідентифікаційний код (номер) нерезидента або особи, яка здійснює на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України, або уповноваженої особи, яка повинна підтвердити свої повноваження

Адреса заявника

____________________________________________________________________________________

нерезидента або особи, яка здійснює на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України,  або уповноваженої особи, яка повинна підтвердити свої повноваження

Відомості про нерезидента:

1. Повне найменування іноземної юридичної особи / Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)
іноземної фізичної особи

____________________________________________________________________________________

повне найменування іноземної юридичної особи (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)) фізичної особи,           яка не є резидентом), що одержала дохід з джерелом його походження з України і звертається з проханням   про видачу довідки

2. Ідентифікаційний код іноземної юридичної особи/

іноземної фізичної особи

 

____________________________________________________________________________________

ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) іноземної юридичної (фізичної) особи в країні резиденції (за наявності)

3. Адреса іноземної юридичної особи / іноземної фізичної особи

____________________________________________________________________________________

місцезнаходження (місце проживання) іноземної юридичної особи (фізичної особи, яка не є резидентом) в країні резиденції

Відомості про джерело доходу:

Повне найменування підприємства / Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)

___________________________________________________________________________________

повне найменування (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)) резидента або нерезидента, який здійснює   господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента (податкового агента), що здійснив на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України

 

Податковий номер

податковий номер резидента (податкового агента) або нерезидента, який здійснює господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента, який утримав податок

Податкова адреса

___________________________________________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи (місце проживання) зазначеного резидента або нерезидента, який здійснює   господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента (податкового агента)

 

Період (звітний період), у якому виплачувався дохід (необхідне позначити):

І квартал

20__року

півріччя

20__року

три квартали

20__року

рік__

20__року

 

Вид доходу

____________________________________________________________________________________

(вказуються словами)

Сума доходу

____________________________________________________________________________________

(сума цифрами і словами)

Сума сплаченого в Україні податку

____________________________________________________________________________________

(сума цифрами і словами)

Джерело інформації (необхідне позначити):

 дані додатка ПН до податкових декларацій (розрахунків) з податку на прибуток;

 надані податковими агентами податкові розрахунки сум доходу, нарахованого (сплаченого)
на користь нерезидентів;

 суми утриманого податку;

 надані нерезидентом документи у разі самостійного нарахування і сплати податку;

 інше _____________________________________________________________________________.

Прошу видати довідку про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи)
за _________ 20___ рік (року)

(період)

Спосіб отримання довідки (необхідне позначити):

 паперова форма

 електронна форма

_______________________________ (посада)

_________________ (підпис)

___________________________ (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)