Звіт про обсяги та методи знешкодження лікарських засобів

ЗВІТ
про обсяги та методи знешкодження лікарських засобів
за ___ квартал _____ року

Найменування суб’єкта господарювання, що отримав лікарські засоби для знешкодження ___________________________________

Код за ЄДРПОУ суб’єкта господарювання, що отримав лікарські засоби для знешкодження ___________________________________

Форма надання інформації про лікарські засоби, що не підлягають подальшому використанню, отримані для знешкодження

Інформація про акти передачі лікарських засобів, що не підлягають подальшому використанню

№ акта передачі	Дата акта передачі	Загальний обсяг отриманих згідно з актом передачі відходів (кг)	Код за ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків* суб’єкта господарської діяльності, який передав відходи для знешкодження	Найменування/прізвище, ім’я по батькові суб’єкта господарської діяльності, який передав відходи для знешкодження
1	2	3	4	5
Усього	X		X	X

Інформація про знешкоджені протягом звітного періоду лікарські засоби, що не підлягають подальшому використанню

	Метод знешкодження	Обладнання, на якому здійснювалось знешкодження		Дати здійснення операцій		Обсяг знешкоджених лікарських засобів (тонн)
	1	2		3		4
Уповноважена особа			__________________ (підпис)		______________________ (П.І.Б.)

__________
^*Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)