№ з/п

П.І.Б.

Номер страхового свідоцтва

Серія та номер листка непрацездатності

Причина непрацездатності:

захворювання загальне -1;

наслідок аварії на ЧАЕС-3;

невиробничі травми - 5;

…;

вагітність та пологи - 8;

ортопедичне протезування-9;

догляд - 10

Первинний - 1;

Продовження - 2

Період непрацездатності

Кількість днів, що підлягають оплаті

Розмір допомоги (%)

з

по

разом

у т.ч. за рахунок коштів Фонду

Разом

1.2              По тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах (електронні листки непрацездатності)

№ з/п

П. І. Б.

Номер страхового свідоцтва

Серія та номер листка непрацездатності

Причина непрацездат-

ності*

Первинний - 1; Продовження - 2

Період непрацездатності

Кількість днів, що підлягають оплаті

Розмір допомоги (%)

з

по

разом

у т. ч. за рахунок коштів Фонду

Разом

* Причини непрацездатності:

1 — тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві; 2 — вагітність і пологи; 3 — необхідність догляду за хворою дитиною; 4 - необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною; 5 - необхідність догляду за хворим членом сім'ї; 6 - карантин, встановлений відповідно до законодавства; 7 - перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2; 8 - тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу; 9 - перебування у відділенні санаторно-курортного закладу; 10 - протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства.; 11 — тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві; 12 — тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання.

№ з/п

П.І.Б.

Номер

страхового свідоцтва

Надані документи

Розмір допомоги

Вид допомоги

П.І.Б.

Номер

страхового свідоцтва

Серія, номер листка непрацездатності

Період непрацездатності

з - по

Кількість днів, що не підлягають оплаті

Дата , з якої припиняється виплата допомоги

Причини відмови в призначенні допомоги (припинення виплати)

2. По вагітності та пологах

3. На поховання

х

х

х

х

Уповноважений із соціального страхування

___________

___________________