Заява про надання матеріальної допомоги на поховання застрахованої особи

Уповноваженому із соціального страхування  ТОВ «______________»

________________________________,

Зареєстрованої (-го) за адресою:

_________________________________

Паспорт: серія __ № ______, виданий
________________________________
________________________________
Ідентифікаційний код: _____________

про державну реєстрацію смерті _______________________

№ ______________ від __.__.20__.

__.__.20__

_______________