Заява про державну реєстрацію потужності

Заява
про державну реєстрацію потужності

1. Повне найменування (для юридичної особи) або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) (для фізичної особи - підприємця, фізичної особи) оператора ринку ____________

Юридична особа

Фізична особа - підприємець

Фізична особа

2. Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України ________________________________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Контактний телефон _______________________________ e-mail ____________________________

3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _______________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) оператора ринку (для фізичних осіб - підприємців та фізичних осіб) ___________________________________________________

Контактний телефон _______________________________ e-mail ____________________________

5. Назва (опис) потужності ____________________________________________________________

6. Адреса потужності за місцезнаходженням або задекларованим/зареєстрованим місцем проживання (перебування) оператора ринку, в управлінні якого перебуває така потужність

____________________________________________________________________________________

7. Вид оператора ринку за класифікацією суб’єктів господарювання, визначеною Господарським кодексом України:

суб’єкт мікропідприємництва	суб’єкт середнього підприємництва
суб’єкт малого підприємництва	суб’єкт великого підприємництва

 

8. Заплановані види діяльності:

№ з/п	Вид діяльності, що планується здійснювати з використанням потужності	Позначення виду діяльності символом (+)
1	2	3
1	Первинне виробництво за видами діяльності:
1.1	Вирощування та/або збір врожаю (рослинництво)
1.2	Розведення та/або утримання сільськогосподарських тварин до моменту їх умертвіння (забою):
1.2.1	ВРХ (велика рогата худоба)
1.2.2	Свині
1.2.3	вівці та/або кози
1.2.4	коні
1.2.5	свійська птиця
1.2.6	зайцеподібні
1.2.7	інші сільськогосподарські тварини (зазначити)
1.3	Рибництво (розведення та/або утримання риби та/або водних безхребетних у контрольованих умовах)
1.4	Рибальство (добування дикої риби та/або диких водних безхребетних)
1.5	Мисливство (полювання на тварин)
1.6	Заготівля меду та/або інших їстівних продуктів бджільництва
1.7	Збір дикоросів (грибів, ягід, горіхів, інших плодів та/або рослин чи їх частин)
1.8	Інший вид первинного виробництва (зазначити)
2	Виробництво харчових продуктів, інгредієнтами яких є виключно продукти рослинного походження та/або перероблені продукти тваринного походження:
2.1	Виробництво композитних харчових продуктів
2.2	Виробництво харчових продуктів на основі зерна (зернових культур), крохмалю та/або продуктів з крохмалю
2.3	Виробництво хлібобулочних та/або борошняних виробів
2.4	Виробництво рослинних олій та/або жирів
2.5	Переробка фруктів та/або овочів
2.6	Виробництво напоїв (алкогольних, безалкогольних тощо)
2.7	Виробництво інших харчових продуктів (зазначити)
3	Виробництво ремісничих харчових продуктів
4	Виробництво харчових продуктів тваринного походження на малих потужностях
5	Зберігання харчових продуктів:
5.1	які не потребують дотримання температурного режиму та можуть зберігатися при температурі вище 10 °C, залишаючись придатними для споживання людиною
5.2	інгредієнтами яких є виключно продукти рослинного походження та/або перероблені продукти тваринного походження
6	Транспортування харчових продуктів
7	Діяльність закладів громадського харчування:
7.1	стаціонарна потужність
7.2	тимчасова потужність
7.3	рухома потужність
8	Організація харчування здобувачів освіти/дітей у закладах дошкільної освіти, закладах загальної середньої освіти та інших закладах освіти:
8.1	аутсорсинг
8.2	кейтеринг
8.3	базова кухня
8.4	опорна кухня
8.5	фабрика-кухня
9	Роздрібна торгівля харчовими продуктами
10	Здійснення обігу харчових продуктів в аптеках
11	Інші види діяльності пов’язані з поводженням з харчовими продуктами (зазначити)

9. Перелік харчових продуктів, виробництво та/або обіг яких планується здійснювати:

№ з/п	Перелік харчових продуктів	Відмітка (+ або V)
1	2	3
1.	Продукція тваринного походження (перероблена, частково перероблена або неперероблена)
2.	Продукція рослинного походження (перероблена, частково перероблена або неперероблена)
3.	Композитні продукти
4.	Дієтичні добавки
5.	Дитяче харчування
6.	Харчові продукти для спеціальних медичних цілей
7.	Харчові продукти для контролю ваги
8.	Харчові ароматизатори
9.	Харчові добавки
10.	Харчові ензими
11.	Напої
12.	Інша продукція, не зазначена в рядках 1–11 цієї таблиці

 

10. Обсяг виробництва харчових продуктів тваринного походження на тиждень у середньому протягом року становить ________ кг.*

Цією Заявою підтверджую, що потужність не використовуватиметься для виробництва та/або зберігання харчових продуктів тваринного походження, що потребують отримання експлуатаційного дозволу.

Рішення про державну реєстрацію потужності або про відмову у такій реєстрації прошу довести до мого відома у такий спосіб _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(надіслати на вказану поштову адресу (реєстрованим поштовим відправленням) або на адресу електронної пошти чи передати з використанням інших засобів електронних комунікацій, вручити особисто)

_______________________________ (посада заявника або уповноваженої ним особи)

_______________________________ (особистий підпис заявника або уповноваженої ним особи)

________________________________ (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)

 

«____» ____________ 20___ року

       (дата підписання заяви)

Дата і номер реєстрації заяви
в територіальному органі

Примітки.1. Виробники ремісничих харчових продуктів до цієї Заяви додають інформацію, яка
дає змогу ідентифікувати ремісничі харчові продукти, а саме містить відомості
про їх основні інгредієнти, для яких Україна є країною походження, а також
короткий опис власної унікальної рецептури та/або технології.

2.Персональні дані, зазначені в цій Заяві, захищаються та обробляються відповідно
до Закону України «Про захист персональних даних».