Відомість на відпуск нафтопродуктів

Додаток 16
до Інструкції про порядок приймання, транспортування, зберігання, відпуску та обліку нафти і нафтопродуктів на підприємствах і організаціях України

м. _________________

"___" ____________ 20__ р.

АЗС N _____ зміна з ____ год. "___" ____________ 20__ р. до ____ год. "___" ____________ 20__ р.
Залишок на початок звітного періоду __________________________________ _____________ літрів
(найменування, марка, вид нафтопродукту) (кількість)

N
з/п

Державний номер автомобіля

Номер подорожнього листа

Кількість відпущеного нафтопродукту, л (словами)

Прізвище, ім'я, по батькові водія

Підпис водія

1

2

3

4

5

6

Залишок на кінець звітного періоду

___________________________________
(найменування, марка, вид нафтопродукту)

_________________________________
(словами)

літрів

______________________________________
(підпис)

______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)