Акт про появу працівника на роботі у стані алкогольного сп’яніння

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «______________»

ТОВ «_____________»

АКТ ВІДСТОРОНЕННЯ

 

 

 

 

Про появу працівника на роботі

у стані алкогольного сп’яніння

 

Ми, що нижче підписалися: _______________________________________________, _______________________________________________ та ______________________ склали цей акт про те, що _________ 20__ року о __ год __ хв ________________________________ з’явився на _________________________________________________________ за адресою: м. ________, вул.________________ у стані алкогольного сп’яніння.

Були ознаки, які свідчили, що _________________________ перебуває у стані алкогольного сп’яніння, а саме:

запах алкоголю з порожнини рота під час видихання повітря; порушення координації рухів, нестійка хода; втрата послідовності мислення, порушення мови, незвичайна говірливість, безглузді або нерозбірливі розмови; порушення моторики, виражене тремтіння пальців рук; різка зміна забарвлення шкіри обличчя; зниження відчуття свідомості, швидкості реакції і концентрації уваги; надмірне психічне пожвавлення, агресивні мотиви; послаблення критики до власних дій, втрата почуття міри та такту щодо довколишніх. ___________________________________________________________

(вибрати необхідні ознаки)

 

_________________ відмовився надати письмове пояснення щодо причини перебування на робочому місці у стані алкогольного сп’яніння.

________________________ надано право пройти власним коштом медичний огляд з приводу заперечення свого стану алкогольного сп’яніння протягом наступних двох годин із моменту відсторонення.