ЗАЯВА
про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів,
контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи

1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Інформація про платника:

код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер

облікової картки платника податків* ____________________________________________________

найменування / прізвище, ім’я, по батькові _______________________________________________

податкова адреса _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

електронна адреса __________________________________ телефон __________________________

3. Довідку прошу надати відповідно до вимог:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)

4. Довідку буде подано до:

____________________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку)

5. Форма надання довідки:

 електронна                        паперова

6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку суми грошового зобов’язання:

________________________________ (посада (для юридичних осіб))

_______________ (підпис)

_____________________________ (ініціали, прізвище)

М. П. (за наявності)

__________
* Серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).