Відомості про збитки, заподіяні аварією, що сталася

ВІДОМОСТІ
про збитки, заподіяні аварією, що сталася
___ _________ 20 __ р. о __ год. __ хв.

на  _______________________________________________________________________________

(найменування підприємства (установи, організації)

________________________________________________________________________________________________________

   та його органу управління)

1. Категорія і масштаб аварії _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов’язані з ліквідацією аварії, усього (тис. гривень) _______________________________________________________________________________________

у тому числі:

на підприємстві (в установі, організації), де сталася аварія ________________________________

на інших підприємствах (в установах, організаціях) _____________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _____________________________

_______________________________________________________________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища _________________________________

______________________________________________________________________________________.

3. Втрати, пов’язані з невиробленою продукцією, усього (тис. гривень)

______________________________________________________________________________________

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія ____________________________________________________.

Роботодавець
		(підпис)		(ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер
		(підпис)		(ініціали та прізвище)

____ ____________ 20 __ р.