Звіт по заборгованості страхувальника зі сплати страхових коштів до Фонду соціального страхування України

Додаток
до постанови правління
Фонду соціального страхування України
12.12.2018 № 28

Податковий номер страхувальника ¹ або серія та/або номер паспорта ²         

___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування страхувальника / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)

___________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження / місце проживання)

Телефон ______________________

грн

№ з/п

Назва показників

Заборгованість
зі сплати страхових коштів, усього

у тому числі:

на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності

на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності

Усього

у тому числі:

Усього

у тому числі:

недоїмка зі сплати страхових
внесків

заборгованість
зі сплати страхових внесків, пов'язана з несвоєчасною
виплатою заробітної плати

суми неприйнятих
до зарахування
витрат за соціальним страхуванням

штрафи за недотримання
законодавства
про соціальне страхування

пеня

недоїмка зі сплати страхових внесків

заборгованість
зі сплати страхових внесків, пов'язана з несвоєчасною
виплатою заробітної плати

пеня

1

2

3 = 4 + 10

4 = 5 + 6 + 7 + 8 + 9

5

6

7

8

9

10 = 11 + 12 + 13

11

12

13

1

Заборгованість на початок звітного року

2

Нараховано страхових коштів з початку року

у тому числі:

2.1

за результатами проведеної перевірки

2.2

страхувальником самостійно

х

х

3

Сплачено з початку року

4

Списано заборгованості з початку року згідно з рішенням суду

5

Залишок заборгованості зі сплати страхових коштів на кінець звітного періоду
(р. 5 = р. 1 + р. 2 - р. 3 - р. 4)

____________
¹Зазначається код за ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи.

² Серію та/або номер паспорта зазначають фізичні особи, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.

грн

1

Сума заборгованості з виплати заробітної плати на початок звітного року

2

Виплачено заробітну плату з початку року

3

Сума заборгованості з виплати заробітної плати на кінець звітного періоду (р. 3 = р. 1 - р. 2)

Керівник

____________
(підпис)

___________________
(П. І. Б.)

Головний бухгалтер

____________
(підпис)

___________________
(П. І. Б.)

М.П.
(за наявності)

Відповідальна особа органу
Фонду, що прийняла звіт

____________
(підпис)

___________________
(П. І. Б.)

Дата прийняття звіту ___ ____________ 20__ року

____________
³Заповнюється страхувальниками, які на кінець звітного періоду мають заборгованість зі сплати страхових внесків до Фонду, пов'язану з несвоєчасною виплатою заробітної плати (графа 6 та/або графа 12 Таблиці 1), яка утворилась станом на 01.04.2001.