Форма Н-2

______________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційні відомості про підприємство як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування)

_______________________________________
(найменування організації, прізвище, ім'я та по батькові її керівника чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса)

з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт розслідування нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння) / аварії) за формою Н-1 від ___ ____________ 20__ р. N ___)

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою закладу охорони здоров'я ____________________________________________________________
___________________________________________________________________.

 jjkj

2. Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз _____________________________________________________________________________________.

3. Наслідок нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння) / аварії) ___________________________________________________
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

_____________________________________________________________________________________.
установлені діагнози (інші, заключний тощо), встановлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілимлегшої роботи (робочих днів)
___________________________________________________________________

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з
___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р., тривалість тимчасової

непрацездатності (робочих днів) _______________________________________

6. Витрати підприємства (установи, організації), зумовлені нещасним випадком (гострим професійним захворюванням (отруєнням) / аварією)

(усього, гривень) ____________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання

(далі - Фонд) _______________________________________________________

а саме:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, усього
___________________________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________________________

2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________________________

3) сума відшкодування втрат потерпілому у разі його переведення на легшу роботу, усього ______________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду _________________________________

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком (гострим професійним захворюванням (отруєнням) / аварією), у тому числі за його приховування __________________________________________________

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (гострим професійним захворюванням (отруєнням) / аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд
___________________________________________________________________

6) інші витрати _____________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________________________

___________________________________________
(керівник підприємства)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

___________________________________________
(головний бухгалтер)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

Примітки.

1. Кодування повідомлення є обов'язковим.

2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).

3. У пункті 6 зазначається загальна сума всіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.

4. Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.