АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійногозахворювання (отруєння)

 

1. Дата складення ___ ____________ 20__ р.

2. Місце складення ___________________________________________________________________.

3. Найменування підприємства (установи, організації), код згідно з ЄДРПОУ

_________________________________________________________________________________________.

4. Реєстраційні відомості підприємства (установи, організації) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер платника єдиного внеску ____________________________________________

дата взяття на облік платника єдиного внеску _____________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _________________________________________________________________________________________.

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _________________________________________________.

6. Уповноважений орган підприємства (установи, організації) _______________________________
_________________________________________________________________________________________.

7. Комісія у складі голови ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(посада, місце роботи)

та членів комісії ___________________________________________________________________________

провела розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання (отруєння) _________________________________________________________________________________________.

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення про наявність хронічного професійного захворювання (отруєння) до територіального органу Держпраці ___ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ___________ 20__ р.

10. Найменування закладу охорони здоров'я, який встановив діагноз

_________________________________________________________________________________________.

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

_________________________________________________________________________________________.

(найменування закладу охорони здоров'я)

12. Відомості про хворого: _____________________________________________________________

ідентифікаційний код (серія та/або номер паспорта) ____________________________________________

стать __________________________________ вік (повних років) __________________________________

професія (посада) __________________________________________________________________________

(згідно з ДК-003:2010)

стаж роботи ________________________________ (загальний)

__________________________________________ (за професією)

 

_________________________________________________________________________________________.

(у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

14. Діагноз ___________________________________________________________________________

(найменування основного діагнозу та його код згідно з Міжнародною

_________________________________________________________________________________________

статистичною класифікацією хвороб і споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10)

_________________________________________________________________________________________

(найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про хронічне

_________________________________________________________________________________________

професійне захворювання (отруєння), та його код згідно з Міжнародною статистичною

_________________________________________________________________________________________.

класифікацією хвороб і споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10)

15. Чи було раніше у особи виявлено хронічне професійне захворювання (отруєння) (якщо "так", вказати діагноз, рік його виявлення, а також усі супутні захворювання загального профілю) __________

_________________________________________________________________________________________.

16. На момент розслідування хворий _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(здатний працювати за професією, переведений на іншу роботу,

_________________________________________________________________________________________

перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,

_________________________________________________________________________________________.

переведений на інвалідність, помер (необхідне зазначити)

17. Хронічне професійне захворювання (отруєння) виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

18. Причина виникнення хронічного професійного захворювання (отруєння) ___________________

_________________________________________________________________________________________.

(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря

робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та

максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин

та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні

устатковання, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень

барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання;

контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень

фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно із

класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів

виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу)

19. З метою ліквідації і запобігання виникненню хронічного професійного захворювання (отруєння) пропонується ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові,

_________________________________________________________________________________________

посада особи, якій адресовано пропозицію,

_________________________________________________________________________________________

перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,

_________________________________________________________________________________________.

строк їх здійснення)

20. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

_________________________________________________________________________________________.

 

 

____________