Акт про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово)

АКТ
про надання повнолітній особі
соціальних послуг екстрено (кризово)

Дата початку роботи ____  ____________ 20___ р.

Найменування надавача соціальних послуг

____________________________________________________________________________________

Відповідальний працівник надавача
соціальних послуг ____________________________________________________________________

        (прізвище ,власне ім’я, по батькові (за наявності), посада відповідального працівника)

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) отримувача соціальних послуг як контактної особи

_____________________________________________________________________________________

Контактний номер телефону отримувача соціальних послуг _________________________________

1. Загальні відомості про отримувача соціальних послуг

1.1. Отримувач соціальних послуг

 сім’я

Кількість членів сім’ї _______

У тому числі кількість дітей віком до 18 років _______

 особа

1.2. Досвід отримання соціальних послуг

 отримував соціальні послуги протягом останніх 6 місяців у цього надавача соціальних послуг

 отримував соціальні послуги протягом останніх 6 місяців у іншого надавача соціальних послуг

 невідомо

 

1.3. Дані повнолітніх членів сім’ї отримувача соціальних послуг / повнолітньої особи (отримувача соціальних послуг)

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)	Стать	Дата народження	Громадянство	Місце реєстрації	Місце проживання	Інвалідність (так/ні)	Дієздатність (повна/неповна/часткова/обмежена)	Здатність отримувача соціальних послуг до самообслу­говування (може самостійно/може з частковою допомогою/ не може)	Перебування на обліку внутрішньо переміщеної особи (так/ні/ подані документи)	Наявні документи* (зазначити цифру, що відповідає документу, який є в наявності)	Дані щодо наявних документів (серія, номер, ким і коли виданий)

 

*  1 - паспорт громадянина України, 2 - документ, що підтверджує право на постійне / тимчасове проживання в Україні, 3 - паспорт іноземця, 4 –пенсійне посвідчення, 5 – посвідчення особи з інвалідністю, 6 - облікова картка платника податків, 7 - довідка про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, 8 - посвідчення про взяття на облік бездомної особи, 9 - документи відсутні.

1.4. Дані про дитину/дітей отримувача соціальних послуг

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)	Стать	Громадянство	Дата народження	Місце реєстрації	Місце проживання	Інвалідність/ порушення здоров’я (так/ні)	Дитина-сирота, дитина, позбавлена батьківського піклування (так/ні)	Перебування на обліку внутрішньо переміщеної особи (так/ні/ подані документи)	Свідоцтво про народження (за наявності) (серія, номер)

 

2. Оцінка ситуації, в якій перебуває отримувач соціальних послуг

2.1. Складні життєві обставини, в яких перебуває отримувач соціальних послуг

Стислий виклад складної життєвої ситуації (далі — СЖО) зі слів отримувача соціальних послуг /
іншоїособи, яка повідомила про наявність проблем у отримувача соціальних послуг

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Тривалість впливу складних життєвих обставин

____________________________________________________________________________________

Чинники, що спричинили СЖО, ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Отримувач соціальних послуг тимчасово перемістився з небезпечної території

Якщо отримувачем соціальних послуг є сім’я, чи всі члени сім’ї переміщені

Примітки щодо переміщення ___________________________________________________________

Отримувач соціальних послуг (хтось із членів сім’ї отримувача соціальних послуг) пережив
втрату рідних, близьких людей

Зі слів отримувача соціальних послуг:        Так              Ні

Примітки про пережиті втрати (зазначити, що стало відомо)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Отримувач соціальних послуг втратив контакт з рідними / члени сім’ї роз’єднані

Зі слів отримувача соціальних послуг:        Так              Ні

Примітки про втрату зв’язку (зазначити, що стало відомо)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2.2. Загроза життю та/або здоров’ю отримувача соціальних послуг

Отримувач соціальних послуг повідомляє про загрозу життю та/або здоров’ю:

Отримувач соціальних послуг не повідомляє / заперечує загрозу життю та/або здоров’ю, в тому
числі у зв’язку зі своїм психоемоційним станом, але є ознаки, що можуть свідчити про її наявність:

Ознаки, що можуть свідчити про загрозу життю чи здоров’ю (зазначити всі, що стосуються отримувача соціальної послуги, з урахуванням його повідомлення та результатів спостережень / бесіди з ним)

Ознака	Примітки
Отримувач соціальних послуг перебуває на небезпечній території	територія під окупацією  територія в зоні бойових дій  територія в зоні ризику бойових дій територія, де сталася надзвичайна ситуація техногенного або природного характеру  інше ___________________________________________________
Отримувач соціальних послуг не може залишити небезпечну територію	має сімейні обставини, через які не може залишити територію має обставини, пов’язані з роботою, через які не може залишити територію  не має бажання залишати територію  заблоковані шляхи для виїзду стан здоров’я отримувача / членів його сім’ї потребує спеціальних умов для організації виїзду  інше ___________________________________________________
До отримувача соціальних послуг надходять погрози або є ризики надходження погроз	погрози / ризик їх надходження, пов’язані з тим, що один або більше членів сім’ї, рідні отримувачає військовослужбовцями, працюють у правоохоронних органах,зараховані до територіальної оборони тощо  погрози / ризик їх надходження, пов’язані з місцем роботи/ посадою отримувача  погрози / ризик їх надходження, пов’язані з політичними, релігійними та іншими переконаннями  погрози / ризик їх надходження, пов’язані з етнічним походження погрози / ризик їх надходження, пов’язані з гендерною ідентичністю  інше ___________________________________________________
Отримувач соціальних послуг/ один з членів сім’ї отримувача соціальних послуг постраждав від домашнього насильства	Зазначити вид/види насильства ___________________________________________________________ Хто саме постраждав та від кого ___________________________________________________________
Отримувач соціальних послуг/ один з членів сім’ї отримувача соціальних послуг постраждав від насильства внаслідок воєнних дій	Зазначити вид/види насильства ___________________________________________________________ Хто саме постраждав та від кого ___________________________________________________________
Стан раптового погіршення фізичного або психічного здоров’я, що становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров’ю людини або оточуючих її людей	Зазначити, який стан ___________________________________________________________ Хто саме має такий стан ___________________________________________________________
Інше _________________________________ _________________________________

 

Готовність отримувача соціальних послуг до дій з метою зниження рівня загрози життю та/або здоров’ю

Примітки щодо готовності

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2.3. Інша інформація

Зазначити важливу додаткову інформацію, що була з’ясована під час складання цього Акта
про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово)(за наявності)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2.4. Ключові потреби отримувача соціальних послуг(зазначити всі актуальні)

Задоволення базових потреб (продукти харчування, вода)	Надання притулку
Допомога в організації евакуації	Пошук житла на тривалий термін (більше ніж на 6 місяців)
Допомога у виконанні батьківських обов’язків	Допомога правоохоронних органів
Медикаменти	Пошук рідних / відновлення зв’язків
Медична допомога	Відновлення/оформлення документів
Організація освіти для дітей	Працевлаштування
Організація денного перебування для дітей	Тимчасова зайнятість, у тому числі волонтерство
Оформлення документів для отримання різних видів державної соціальної допомоги	Матеріальна допомога
Одяг, взуття, засоби гігієни	Психологічна допомога
Догляд (уточнити, який) _________________________________________	Стороння допомога(уточнити, яка) _________________________________________

 

Інше (зазначити, що саме)

____________________________________________________________________________________

2.5. Ресурси отримувача соціальних послуг

Досвід переживання подібної ситуації в минулому	немає такого досвіду  має такий досвід  позитивний  негативний  інше ___________________________________________
Чи може отримувач соціальних послуг розраховувати на підтримку та допомогу родичів/близьких?	ні  так  частково, зокрема щодо _______________________________________________ _______________________________________________
Чи готовий до співпраці з фахівцями для подолання кризової ситуації?	ні  так  частково, зокрема, щодо _______________________________________________ _______________________________________________
Доходи отримувача соціальних послуг	заробітна плата,заробіток від домашнього господарства,пенсія, аліменти,гуманітарна допомога, державна соціальна допомога малозабезпеченим сім’ям,державна допомога сім’ям з дітми,державна соціальна допомога особам з інвалідністю,допомога по безробіттю, допомога по догляду,інше (вказати)
Інші наявні ресурси отримувача соціальних послуг(описати за наявності)

 

3. Потреба у соціальних послугах екстрено (кризово)

Соціальна послуга (зазначається необхідна послуга)	Першочергові заходи (зазначати щодо тих послуг, в яких є потреба)	Планована тривалість надання соціальної послуги	Коментарі

 

Я отримав(ла) та ознайомився(лася) з розділами 1–3 цього Акта про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово), даю згоду на використання персональних даних, погоджуюся зі змістом та сприятиму виконанню першочергових заходів

____________________________________________________________________________________

____  ____________ 20___ р.     _________________________________________________________

4. Результати роботи

4.1. Соціальні послуги, які були забезпечені екстрено (кризово)

Соціальна послуга (зазначити ті, які були надані)	Результат задоволення потреби (відповідно до тих, які були визначені у п. 2.4.) (зазначити, що конкретно зроблено / яких результатів досягнуто)

 

У разі переадресації до інших надавачів соціальних послуг / організацій для задоволення потреб
отримувача соціальних послуг зазначити, куди саме, для задоволення якої потреби і коли (дата)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.2. Загальна тривалість надання соціальних послуг екстрено (кризово)

з _______________ по _______________

4.3. Рекомендації щодо подальшої роботи з отримувачем соціальних послуг

 є потреба у подальшому наданні соціальних послуг

яких саме ___________________________________________________________________________

 роботу з отримувачем соціальних послуг можна завершити

Примітки ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Відповідальний працівник

надавача соціальних

послуг

________________________ (посада)

_____________ (підпис)

__________________________________ (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

 

Отримувач соціальних послуг

_____________ (підпис)

__________________________________ (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)