Особова картка державного службовця

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті) __________________________________

1. Прізвище ______________________________
Власне ім'я _______________________________
По батькові (за наявності)
_________________________________

2. Дата й місце народження _________________
(число, місяць, рік)
_________________________________
(населений пункт, район, область, країна)

3. Контактні дані: номер телефону
________________________,
адреса електронної пошти
_________________________________

4. Контактна особа для зв'язку у разі необхідності (за наявності):
прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________
_________________________________,
номер телефону ___________________________

5. Паспорт громадянина України
_______________ N _______________________
(серія за наявності)

орган, що видав ___________________________
__________________________________

дата видачі "___" __________________ _____ р.

6. Сімейний стан _________________________

7. Адреса
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
(адреса задекларованого/зареєстрованого місця
проживання (перебування) та фактичне місце проживання
(перебування) (якщо вони не збігаються) у такому
порядку: поштовий індекс, область, місто, район,
село (селище), вулиця, корпус, номер будинку, квартири)

8. Підтвердження наявності відповідного ступеня вищої освіти, наукового ступеня, вченого звання

Галузь знань / спеціальність (напрям підготовки) / спеціалізація

Ступінь вищої освіти / науковий ступінь / вчене звання

Серія, номер та дата видачі диплома

9. Володіння іноземними мовами

Мова

Рівень володіння та реквізити документа, що його підтверджує (за наявності)

10. Належність до категорії громадян, які мають додаткові гарантії

  особа з інвалідністю

  постраждалий учасник Революції Гідності

  ветеран війни

  депутат місцевої ради

  військовослужбовець (члени сім'ї)

  один з батьків, які мають двох або більше дітей віком до 15 років, або дитину з інвалідністю, або які усиновили дитину, матір (батько) особи з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи, одинока матір, батько дитини або особи з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи, який виховує їх без матері (у тому числі у разі тривалого перебування матері в лікувальному закладі), особа, яка взяла під опіку дитину або особу з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи, один із прийомних батьків

  одинока мати (одинокий батько)

  особа, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи

інше
________________________________
________________________________
________________________________

Підтвердження

__________________________________
(реквізити документа, що підтверджують належність особи до відповідної категорії)

11. Відомості про наявність рангу державного службовця та/або посадової особи місцевого самоврядування, військового звання, дипломатичного рангу та іншого спеціального звання на дату призначення __________________________________
__________________________________

12. З вимогами й обмеженнями щодо прийняття на державну службу та її проходження відповідно до законів України "Про державну службу", "Про запобігання корупції", "Про очищення влади", "Про захист персональних даних", Загальних правил етичної поведінки державних службовців та посадових осіб місцевого самоврядування, затверджених наказом Національного агентства України з питань державної служби від 05 серпня 2016 року N 158, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 31 серпня 2016 року за N 1203/29333, правил внутрішнього службового розпорядку державного органу, необхідністю повідомлення про зміну даних ознайомлений(на) та зобов'язуюсь їх дотримуватись.

Підтверджую відсутність обставин, що унеможливлюють вступ на державну службу відповідно до частини другої статті 19 Закону України "Про державну службу".

Зобов'язуюсь повідомляти про настання обставин, передбачених частиною другою статті 19 Закону України "Про державну службу" у тридцятиденний строк з дня настання таких обставин або з дня, коли мені стало про них відомо.

____________
(дата)

____________
(підпис)

_____________________
(власне ім'я, прізвище)

13. Дата й місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця __________________________________

14. Відомості про військовий облік

група обліку _____________________________
категорія обліку __________________________
склад ________________________________
військово-облікова спеціальність ___________
військове звання __________________________
придатність до військової служби
________________________________
перебування на спеціальному обліку _________
________________________________
__________________________________

найменування територіального центру комплектування та соціальної підтримки, зокрема у відокремлених відділах, а також в Центральному управлінні або регіональних органах Служби безпеки України, відповідних підрозділах розвідувальних органів, в якому призовник, військовозобов'язаний, резервіст перебуває на обліку ________________________________
________________________________
________________________________

15. Реквізити акта про призначення на посаду ___ ____________ _____ р. N _________

16. Стаж державної служби (на дату призначення) _____ (роки) _____ (місяці) _____ (дні).

17. Відомості про призначення (переведення) на посади державної служби в цьому державному органі та присвоєння рангів, про професійне навчання, про оцінювання результатів службової діяльності, про надання відпусток, про службові відрядження за кордон, про застосування заохочень, про накладені дисциплінарні стягнення зазначаються у додатках 1 - 7 до цієї Особової картки.

18. Дата звільнення ___ ____________ ____ р.

19. Реквізити акта про звільнення ___ ____________ _____ р. N ________

20. Підстава звільнення __________________________________
__________________________________
(формулювання підстави з посиланням на положення законодавчих актів)

Директор Генерального департаменту
з питань управління персоналом на
державній службі та в органах
місцевого самоврядування
Національного агентства України
з питань державної служби

Юлія МАРУШКЕВИЧ

Дата

Назва посади

Категорія, ранг

Процедура зайняття посади

Дата й номер акта про призначення (переведення) та контракту (у разі укладення)

Рік

Вид професійного навчання*

Вид програми підвищення кваліфікації**

Назва програми підвищення кваліфікації / посада державної служби, на якій проводилося стажування

Напрям / тема професійного навчання у межах виконання індивідуальної програми підвищення рівня професійної компетентності (індивідуальної програми професійного розвитку) державного службовця (далі - програма)

Підтвердний документ (вид, дата, номер) / інформація про проходження самоосвіти

Найменування суб'єкта надання освітніх послуг (провайдера)

Кількість нарахованих кредитів ЄКТС, у т. ч. у межах виконання індивідуальної програми

Підготовка

Х***

Х***

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Підвищення кваліфікації

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Стажування

Х***

Х***

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Самоосвіта

Х***

Х***

Х***

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Разом за рік:

у т. ч. у межах виконання програми:

Період, за який проводиться оцінювання*

Оцінка відповідно до затвердженого висновку / причини непроведення оцінювання / підстави припинення оцінювання**

Дата й номер наказу (розпорядження) про затвердження висновку щодо оцінювання службової діяльності

Вид відпустки

За який період

Використані відпустки

Залишок днів

Примітки

дата та номер рішення

кількість днів

дата початку

дата закінчення

фактично використано

Місце відрядження

Строк відрядження

Підстава (дата й номер рішення)

початок

закінчення

Вид заохочення

Підстава (дата й номер рішення про заохочення)

Вид дисциплінарного проступку*

Вид дисциплінарного стягнення*

Дата й номер рішення про накладення дисциплінарного стягнення

Дата й номер рішення про дострокове зняття дисциплінарного стягнення