Респонденти:

Терміни подання

Форма № 15 (річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
10 липня 2007 року № 378
(в редакції наказу МОЗ
від 26 серпня 2025 року № 1337)

за погодженням з Держстатом

Юридичні особи незалежно від їх організаційно-правової форми та підпорядкування та фізичні особи — підприємці, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та здійснюють медичний нагляд і облік осіб,
включених до Державного реєстру України осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС — Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділам з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій

Згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу
з питань охорони здоров’я
обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій

Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурні підрозділи з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських
державних адміністрацій зведений звіт — Міністерству охорони здоров’я України

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України

Респондент:

Найменування юридичної особи:

Місцезнаходження: _____________________________________________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область / АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, № будинку/корпусу, № квартири/офісу)

Коди респондента:

за ЄДРПОУ юридичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків — фізичної особи — підприємця (серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

території (КАТОТТГ)

основний вид економічної діяльності (КВЕД)

організаційно-правової форми (КОПФ)

1

2

3

4

Номер рядка

Найменування

Особи, які брали
участь у ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (1-а група первинного обліку)

Особи, які евакуйовані із зони дії радіації або які самостійно залишили зону радіоактивного забруднення у період евакуації з 26.04.1986 р.
(2-а група первинного обліку)

Особи, які проживають або проживали на територіях, що підлягають нагляду (3-я група первинного обліку)

Особи, які народилися
від осіб 1–3 груп первинного обліку незалежно від того,
де на даний час проживають батьки
(4-а група первинного обліку)

Особи, які народилися
від осіб 4-ої групи первинного обліку

усього

з них

усього

з них

до 14 років

15–17 років

до 14 років

15–17 років

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Перебували під медичним наглядом станом
на початок звітного року

1.1

з них чоловіки

2

Узято під медичний нагляд протягом року

2.1

з них чоловіки

3

Вибуло з під медичного нагляду протягом року

3.1

з них чоловіки

4

Із рядка 3 — померло, усього

4.1

з них чоловіки

5

Перебувають під медичним наглядом станом
на кінець звітного року

5.1

з них чоловіки

6

Із рядка 5 — оглянуто у звітному році, усього

6.1

з них чоловіки

7

Із рядка 6 — визнано здоровими з числа оглянутих, усього

7.1

з них чоловіки

8

Із рядка 5 — встановлено інвалідність вперше, усього

8.1

з них чоловіки

9

Із рядка 8 — встановлено: I групу

10

II групу

11

III групу

12

Із рядка 6 — потребували отримання медичної допомоги за результатами медичного огляду, усього

12.1

з них чоловіки

13

Із рядка 12 — проведено лікування, усього

13.1

з них чоловіки

14

Із рядка 13 — в амбулаторних умовах, у умовах
денного стаціонару, за місцем знаходження,
проживання (перебування) пацієнта

15

в умовах стаціонару

16

у санаторно-курортних закладах

17

іншими надавачами медичних послуг

Дата

«____» ____________ 20___ р.

Керівник респондента

М. П. (за наявності)

_________________

(підпис)

___________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))

Форму заповнив

__________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))                        (номер телефона)

___________________________

(електронна пошта)