Заява про матеріальну допомогу на лікування за рахунок благодійної організації

Голові Благодійного фонду «______»

________________________________

________________________________,

зареєстрованої (-го) за адресою:

________________________________,

тел.: ____________________________,

Паспорт: серія___№_______________,

виданий _________________________

_________________________________

Ідентифікаційний код:______________

 

 

ЗАЯВА

 

У зв’язку із скрутним матеріальним становищем прошу надати матеріальну допомогу на лікування у розмірі _______________ (____________) грн.

 

Додатки: 1. Копія виписки з амбулаторної карти від __.__.20__.

                 2. Копія рахунку-фактури за надані медичні послуги на суму _______ грн

                     від __.__.20__.