Заява на визначення можливості проїзду великогабаритного та або великовагового транспортного засобу автомобільними дорогами загального користування державного значення
Від «___» __________ 20__ р. № _______
ЗАЯВА
на визначення можливості проїзду великогабаритного та/або великовагового транспортного засобу автомобільними дорогами загального користування державного значення
ДАНІ ПЕРЕВІЗНИКА:
Найменування ________________________________________________________
Адреса_______________________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП)___________________________________________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ _________________________________________
Телефон, електрона поштова адреса (e-mail):_______________________________
_____________________________________________________________________
БАНКІВСЬКІ РЕКВІЗИТИ:
Назва банку, МФО_____________________________________________________
Код IBAN____________________________________________________________
Маршрут руху (початок та кінець маршруту):________________________________
_____________________________________________________________________
1. Марка, модель та реєстраційний номерний знак транспортного засобу (ТЗ):
-тягач, одиночний ТЗ ____________________________ н.з.________________
-причіп/напівпричіп _____________________________ н.з.________________
2. Кількість рейсів ______ шт.
3. Схема транспортного засобу (автопоїзду):
|
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
|
← → |
← → |
← → |
← → |
← → |
← → |
|||||||
|
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
осьові навантаження, т
відстань між осями, м
кількість коліс на осі, шт
4. Габаритні параметри транспортного засобу (автопоїзду) з вантажем/без вантажу, м: довжина _______; ширина ________; висота _________;
Вантаж виступає за задній габарит транспортного засобу ______м
Загальна вага транспортного засобу з вантажем
______т
Вага вантажу
______т
Без вантажу (якщо повертається наднормативним)
______т
Найбільше навантаження на вісь
______т
Мінімальний радіус повороту з вантажем
______м;
5. Вантаж:___________________________________________________________
(назва, спосіб кріплення )
6. Орієнтовна дата початку перевезення «__»________20__ р.
Підпис ____________
_____________________________
м.п.
Коментарів ще немає