Акт технічного огляду технологічного транспортного засобу (додаток 5)
Додаток 5
до Порядку
АКТ
технічного огляду технологічних транспортних засобів
___ ____________ 20___ року
Експертом ___________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)
за участю ________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності)
проведено технічний огляд технологічних транспортних засобів ________________
________________________________________________________________
(власник, адреса, телефон)
|
Поряд-ковий номер |
Дані про великотоннажний та інший технологічний транспортний засіб |
Дата прове-дення техніч-ного огляду |
Свідоцтво про реєстрацію |
Номерний знак |
Висновок за результатами огляду |
|||||
|
тип, марка, модель |
рік випуску |
ідентифіка-ційний номер |
номер двигуна |
серія, номер |
дата видачі |
серія, номер |
дата видачі |
|||
Пройшли технічний огляд ________________ транспортних засобів.
Не пройшли технічного огляду _____________ транспортних засобів.
|
Експерт |
_______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові |
Місце для кваліфікованого електронного підпису |
|
Власник технологічного транспортного засобу |
|
|
________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності) |
Місце для кваліфікованого електронного підпису |
Коментарів ще немає