Заява про визнання вимог кредитора

до Положення
про порядок складання і ведення

 

 

ЗАЯВА

		Уповноваженій особі Фонду гарантування вкладів фізичних осіб на ліквідацію___________________ (найменування банку) _______________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)) _______, м. _________,  _______________________,____ (вул.)
	Заявник-кредитор   _______________________________________________ (фізична особа, фізична особа - підприємець, самозайнята особа, суб’єкт оціночної діяльності) _______________________________________________ Місце проживання: _______________________________________________ Паспорт ____ __________________________________, виданий ______________________________________ Реєстраційний номер облікової картки платника податків ______________________________________ Тел.  _________________________________________

 

або  (у разі якщо заявник кредитор – юридична особа)

 

_______________________________________________

_______________________________________________

Місцезнаходження: ______________________________

_______________________________________________

Код за ЄДРПОУ _________________________________

Тел.  ___________________________________________

Заява №

про визнання вимог кредитора

 

1. Прошу  визнати   __________________________________ кредитором   ________________

щодо  залишків  коштів на моїх поточних/вкладних рахунках та за іншими видами заборгованості, у сумі всіх належних мені/(або найменування юридичної особи) коштів.

 

2. Крім того, прошу  визнати мене кредитором ___________________за заборгованістю, що

 виникла на підставі____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

(зазначається додаткова інформація)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Реквізити для задоволення вимог _____________________________________________________________________________

(фізична особа, фізична особа - підприємець, самозайнята особа, суб’єкт оціночної діяльності/найменування
юридичної особи)

_____________________________________________________________________________:

             

               поточний рахунок отримувача  № ___________________________

               найменування банку отримувача  ___________________________

               код отримувача ___________________________

               код банку _______________________________

 

У разі зміни моїх реквізитів я зобов’язуюсь письмово повідомити уповноважену особу Фонду  гарантування вкладів фізичних осіб на ліквідацію (у разі делегування їй відповідних повноважень) _______________________________ про такі зміни протягом 10

календарних днів з дня виникнення змін із зазначенням нових реквізитів.

 

«___»_________________ 20__р.               _________________ /______________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності))

 

або (якщо заявник-кредитор – юридична особа)

_________________________________ /__________________/_______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності))