Проєктна заявка (додаток 1 до типового договору про надання гранту)

№ з/п

Розділ

Заявка

І

Візитна картка Проєкту

1.

Назва Проєкту

2.

Назва Проєкту англійською мовою

3.

Географія реалізації Проєкту: населений пункт, область
(якщо поза межами України - зазначте країну)

4.

Початок Проєкту

5.

Завершення Проєкту (включно із фінальним звітуванням)

6.

Тривалість Проєкту в місяцях

7.

Конкурсна програма:

Аналітика культури

Навчання. Обміни. Резиденції. Дебюти

Інноваційний культурний продукт

Аудіовізуальне мистецтво

Інклюзивне мистецтво

Знакові події

Мережі й аудиторії

Культурні столиці України

Культура. Туризм. Регіони

Культура для змін

Діти культури

8.

Напрям, обраний в межах визначеної конкурсної програми (ЛОТ)

9.

Тип Проєкту:

індивідуальний

національної співпраці

міжнародної співпраці

10.

Формат Проєкту:

наживо

онлайн

наживо та онлайн

11.

Основний культурний продукт (зазначте основний, найголовніший продукт, який ви плануєте реалізувати під час виконання Проєкту)

12.

Пріоритетний сектор культури та мистецтв

візуальне мистецтво

аудіальне мистецтво

аудіовізуальне мистецтво

дизайн та мода

перформативне та сценічне мистецтво

культурна спадщина

література та видавнича справа

культурні та креативні індустрії

13.

Ключові слова за напрямами (два, які найточніше описують Проєкт)

14.

Коротка інформація про Проєкт, яка включає мету та результати (до 100 слів)

15.

Коротка інформація про Проєкт англійською мовою, яка включає мету та результати (до 100 слів)

16.

Запитувана сума від Фонду (у гривнях, відповідно до бюджету Проєкту)

17.

Загальний бюджет Проєкту (у гривнях, відповідно до бюджету Проєкту)

18.

Сума співфінансування (у гривнях, відповідно до бюджету Проєкту. Якщо співфінансування не передбачається - впишіть 0)

19.

Перелік джерел співфінансування та сума їх співфінансування
(окрім Фонду):

назва органу/установи/організації із зазначенням країни розташування або зазначення: співфінансування за рахунок власних коштів заявника

20.

Сума реінвестиції (у гривнях, відповідно до бюджету Проєкту.
Якщо реінвестиція не передбачається — впишіть 0)

21.

Партнери Проєкту

22.

Чи використовуються у Проєкті об’єкти інтелектуальної власності?

23.

Чи врегульовані майнові та немайнові права авторів та їх правонаступників на використання об’єктів інтелектуальної власності, що використовуватимуться у Проєкті згідно із Законом України «Про авторське право і суміжні права»?

ІІ

Інформація
про контактну особу

1.

прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)

2.

телефон

3.

електронна пошта

4.

функції в Проєкті

ІІІ

Інформація про організацію-заявника

1.

Повне найменування організації-заявника

2.

Повне найменування організації-заявника англійською мовою

3.

Організаційно-правова форма

4.

Код згідно з ЄДРПОУ

5.

Активне посилання на установчий документ (Статут, Положення, інше) на вебсайті Міністерства юстиції України або на іншому вебресурсі

6.

Вид діяльності організації-заявника за КВЕД, що відповідає напряму програми/ЛОТу

7.

Дата реєстрації організації-заявника

8.

Місцезнаходження організації-заявника

9.

Поштова адреса організації-заявника

10.

Область організації-заявника

11.

Тип населеного пункту організації-заявника

12.

Назва населеного пункту організації-заявника

13.

Активне посилання на вебсайт та (або) сторінки у соціальних мережах організації-заявника

14.

Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) керівника організації-заявника

15.

телефон

16.

електронна пошта

17.

Чи притягався керівник організації-заявника до кримінальної відповідальності?

18.

Чи притягався керівник організації-заявника до адміністративної відповідальності за порушення законодавства у сфері запобігання та протидії корупції, або чи має судимість, незняту чи непогашену у встановленому законом порядку?

19.

Зазначте кінцевого бенефіціарного власника / власників організації-заявника

20.

Чи притягався(лися) кінцевий(і) бенефіціарний(і) власник(и) організації-заявника до кримінальної відповідальності?

21.

Чи притягався(лися) кінцевий(і) бенефіціарний(і) власник(и) організації-заявника до відповідальності за порушення законодавства у сфері запобігання та протидії корупції?

22.

Чи є відкриті судові провадження стосовно організації-заявника на дату подання заявки?

23.

Наявність матеріально-технічної бази для виконання Проєкту, а саме:

1) наявність основних засобів (земельні ділянки, будівлі, споруди, приміщення, комунікації, обладнання, транспортні засоби, тощо);

2) наявність нематеріальних активів, що перебувають у власності
або розпорядженні організації-заявника (об’єкти авторського права та промислової власності, ноу-хау, ліцензії, роялті, тощо);

3) наявність трудових ресурсів (кількість власних та залучених працівників);

4) наявність матеріальних ресурсів (матеріали, сировина, інші запаси);

5) фінансові ресурси (власні та залучені кошти).

24.

Чи подавалася Ваша організація на конкурси Фонду в попередні роки? Якщо так, зазначте рік подання, реєстраційний номер (за можливості), назву проєкту.

25.

Чи є цей Проєкт продовженням або наступним етапом Проєкту, реалізованого за підтримки Фонду? Якщо так, зазначте рік, реєстраційний номер (за можливості), назву проєкту та назву конкурсної програми. Надайте активні посилання.

26.

Чи цей Проєкт (повністю чи частково) подавався на інші конкурси підтримки з коштів державного чи місцевих бюджетів? Якщо так, то чи отримував фінансування (повністю чи частково)? Зазначте рік подання, назву проєкту та донора, суму фінансування у разі отримання підтримки.

27.

Чи реалізовували будь-які інші проєкти за підтримки Фонду у попередні роки? Якщо так, надайте перелік із зазначенням ролі у проєкті (заявник, партнер), року підтримки, реєстраційного номеру (за можливості), назви проєкту та конкурсної програми, суми гранту. Надайте активні посилання.

28.

Приклади успішно реалізованих проєктів за підтримки інших донорів протягом останніх трьох років

ІV

Інформація про діяльність організації-партнера

1.

Повне найменування організації-партнера (у повному найменуванні не допускається скороченого написання організаційно-правової форми юридичної особи)

2.

Повне найменування організації-партнера англійською мовою

3.

Організаційно-правова форма

4.

Код згідно з ЄДРПОУ

5.

Активне посилання на установчий документ (Статут, Положення, інше) на вебсайті Міністерства юстиції України або на іншому вебресурсі

6.

Вид діяльності організації-партнера за КВЕД, що відповідає напряму програми/ЛОТу

7.

Дата реєстрації організації-партнера

8.

Місцезнаходження організації-партнера

9.

Поштова адреса організації-партнера

10.

Область організації-партнера

11.

Тип населеного пункту організації-партнера

12.

Назва населеного пункту організації-партнера

13.

Активне посилання на вебсайт та (або) сторінки у соціальних мережах організації-партнера

14.

Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) керівника організації-партнера

15.

телефон

16.

електронна пошта

17.

Чи притягався керівник організації-партнера до кримінальної відповідальності?

18.

Чи притягався керівник організації-партнера до адміністративної відповідальності за порушення законодавства у сфері запобігання та протидії корупції, або чи має судимість, незняту чи непогашену у встановленому законом порядку?

19.

Зазначте кінцевого бенефіціарного власника / власників організації-партнера

20.

Чи притягався(лися) кінцевий(і) бенефіціарний(і) власник(и) організації-партнера до кримінальної відповідальності?

21.

Чи притягався(лися) кінцевий(і) бенефіціарний(і) власник(и) організації-партнера до відповідальності за порушення законодавства у сфері запобігання та протидії корупції?

22.

Чи є відкриті судові провадження стосовно організації-партнера на дату подання заявки?

23.

Основні/стратегічні напрями діяльності організації-партнера

24.

Наявність матеріально-технічної бази для виконання Проєкту, а саме:

1) наявність основних засобів (земельні ділянки, будівлі, споруди, приміщення, комунікації, обладнання, транспортні засоби, тощо);

2) наявність нематеріальних активів, що перебувають у власності
або розпорядженні організації-партнера (об’єкти авторського права та промислової власності, ноу-хау, ліцензії, роялті, тощо);

3) наявність трудових ресурсів (кількість власних та залучених працівників);

4) наявність матеріальних ресурсів (матеріали, сировина, інші запаси);

5) фінансові ресурси (власні та залучені кошти)

25.

Чи подавалася організація-партнер Проєкту на конкурси Фонду в попередні роки? Якщо так, зазначте рік подання, реєстраційний номер (за можливості), назву проєкту

26.

Чи реалізовували будь-які інші проєкти за підтримки Фонду у попередні роки? Якщо так, надайте перелік із зазначенням ролі у проєкті (заявник, партнер), року підтримки, реєстраційного номеру (за можливості), назви проєкту та конкурсної програми, суми гранту.

27.

Надайте активні посилання на успішно реалізовані проєкти за підтримки Фонду, якщо такі були

28.

Приклади успішно реалізованих проєктів за підтримки інших донорів протягом останніх трьох років

V

Інформація про партнерство(а)

1.

Обґрунтуйте, чому саме цей (ці) партнер(и) був(ли) обраний(ими) для реалізації спільного Проєкту? Чи співпрацювали з ним(и) раніше?

2.

Яка сфера відповідальності та ступінь залучення кожного з партнерів в партнерстві: як організації-заявника так й організації-партнера(ів)?

Опишіть, яку саме підтримку та у який спосіб буде надавати партнер у Проєкті.

VI

Детальний опис Проєкту

1.

Обґрунтуйте актуальність Проєкту для культурного контексту або міста, або села, або області, або країни в ретроспективі останнього десятиліття?

2.

Як Проєкт реалізує пріоритети обраної конкурсної програми/ЛОТу?

3.

Обґрунтуйте важливість Проєкту для організації-заявника (та вашого партнерства за наявності), з огляду на основні/стратегічні напрями діяльності організації-заявника (та організації-партнера за наявності)

4.

Чому Проєкт є унікальним?

5.

Чому Проєкт є інноваційним?

VII

Мета, цілі та завдання Проєкту

1.

Основна мета Проєкту:

2.

Ціль 1

Завдання

Результат 1.

Результат 2.

Індикатори досягнення результатів

Ціль 2

Завдання

Результат 1.

Результат 2.

Індикатори досягнення результатів

VIII

Цільові аудиторії

1.

Опишіть у кількісних та якісних показниках пряму цільову аудиторію Проєкту

2.

Опишіть у кількісних та якісних показниках опосередковану (непряму) аудиторію Проєкту

3.

Яким чином були визначені їх культурні потреби, інтереси?

4.

У який спосіб кінцеві результати Проєкту будуть задовольняти (повністю або частково) культурні потреби та інтереси обраної(их) аудиторій?

5.

Хто є зацікавленою (ими) стороною(ами) Проєкту? Зазначте, у який спосіб та використовуючи які інструменти будете працювати з ними.

ІХ

Інформаційний супровід Проєкту

1.

Які ключові повідомлення, яких спікерів буде обрано для поширення інформації про Проєкт серед прямої(их) цільової(их) аудиторії(ій), опосередкованої аудиторії, потенційних партнерів, широкої аудиторії?

2.

Які методи комунікації (відео, аудіо контент, промо кампанії в соціальних мережах, амбасадори тощо) та канали комунікації (вебсайт Проєкту, соціальні мережі тощо) будуть залучені під час реалізації Проєкту?

3.

Які засоби масової інформації будуть висвітлювати реалізацію та результати Проєкту (вкажіть назви засобів масової інформації та кількість публікацій/матеріалів, які заплановані)?

4.

Яких кількісних та якісних показників ви плануєте досягти в результаті виконання інформаційної складової Проєкту?

Х

Довгострокові результати Проєкту

1.

Яких довгострокових результатів вдасться досягнути завдяки реалізації Проєкту? Що буде підтвердженням досягнення мети Проєкту?

2.

Опишіть соціальну (суспільну) цінність результатів Проєкту

ХІ

Сталість Проєкту

1.

Яким чином буде забезпечений вільний доступ до напрацювань
та/або кінцевих результатів Проєкту?

2.

Чи передбачає діяльність за Проєктом подальший розвиток та функціонування отриманих за результатами Проєкту продуктів та на яких засадах (самоокупності, фінансування з державного або місцевого бюджету, грантової чи спонсорської підтримки тощо)?

3.

Як організація-заявник планує ділитися здобутим досвідом з іншими організаціями? Чи планується створення партнерств з іншими організаціями, поза межами Проєкту?

ХІІ

Команда Проєкту
(основні виконавці)

1.

Таблиця:

1) порядковий номер;

2) роль у Проєкті;

3) перелік основних обов’язків;

4) зайнятість у Проєкті (у відсотковому співвідношенні до зайнятості за основним місцем роботи або у інших проєктах);

5) відповідний досвід (коротка біографічна довідка (CV),
не менше 800 знаків);

6) форма фінансових стосунків із організацією-заявником
(фізична особа — підприємець, договір цивільно-правового характеру, трудовий договір, волонтер інше)

ХІІІ

Управління Проєктом та проєктні ризики

1.

Опишіть внутрішні ризики, що можуть вплинути на реалізацію Проєкту та шляхи їх мінімізації

2.

Опишіть зовнішні ризики, що можуть вплинути на реалізацію Проєкту, та шляхи їх мінімізації

3.

Які інструменти внутрішнього моніторингу реалізації Проєкту ви будете застосовувати?

ХІV

Робочий план реалізації Проєкту

Зазначається інформація щодо робочого плану реалізації Проєкту (прикріплюється окремим файлом)

XV

Моніторингова інформація*

1.

Кількість чоловіків у команді Проєкту

2.

Кількість жінок у команді Проєкту

3.

Кількість людей віком від 17 до 34

Кількість людей від 35 до 50

Кількість людей від 51 до 60

Кількість людей від 61 до 70

Кількість людей старше 71

4.

Кількість працюючих пенсіонерів

5.

Кількість осіб з інвалідністю серед команди Проєкту?

6.

Чи планується при реалізації Проєкту використовувати різні методи енергозбереження?

7.

Чи передбачає Проєкт залучення волонтерів?

Кількість?

8.

Чи передбачає Проєкт залучення у якості аудиторії або учасників ветеранів АТО?

9.

Чи передбачає Проєкт залучення у якості аудиторії або учасників тимчасово переміщених осіб?

10.

Чи передбачає Проєкт залучення у якості аудиторії дітей із малозабезпечених сімей, дітей-сиріт?

11.

Чи передбачає Проєкт залучення у якості аудиторії осіб з інвалідністю?

12.

Чи враховуватимуть меседжі вашого Проєкту принципи толерантності відповідно до Декларації принципів толерантності ЮНЕСКО

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

представника Грантоотримувача

(для друкованої версії)

___________________

(підпис)

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

представника Грантоотримувача

(для друкованої версії)

___________________

(підпис)

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

представника Грантоотримувача

(для друкованої версії)

___________________

(підпис)