Акт відбору проби сировини, що надійшла (форма №19)

Черговий лаборант _________________________________
(П. І. Б.)
Черговий комірник _________________________________
(П. І. Б.)
і представник ______________________________________, що
(П. І. Б.)
діє за посвідченням _____________________________________________________________________
___________________________________________________ від "___" ____________20__ року N ___,
(найменування нейтральної організації)
склали цей акт про те, що цього числа нами відібрана проба ___________________________________
_________________________________________, що прибув у цистерні/вагоні N __________________
(найменування вантажу)
зі станції ______________________________________________ залізниці за накладною N _________,
і прийнятий за актом N ____ від "___" ____________ 20__ року. Відправник _____________________
_____________________________за пломбами______________________________________________
(указати: чиї пломби, відтиски на пломбах, з одного і з іншого
______________________________________________________________________________________
боку, стан пломб, дата і контрольні знаки)

Проба відібрана ______________________________________ пляшок, вагою ___________________ кг
(кількість)
відповідно до вимог державного стандарту _______________________________________________, опечатана з доданням ярликів, підписаних нижчезазначеними особами і прикріплених сургучною печаткою до проби.

Черговий лаборант ________________________________
(підпис, П. І. Б.)
Черговий комірник ________________________________
(підпис, П. І. Б.)
Зав. складу _______________________________________
(підпис, П. І. Б.)
Представник незацікавленої організації _______________
(підпис, П. І. Б.)