Заява на отримання ліцензії на право провадження господарської діяльності з перевезення небезпечних вантажів автомобільним транспортом на період дії воєнного стану в Україні

Здобувач ліцензії _____________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, власне ім'я,
____________________________________________________________________________
по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)

Керівник ____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) та
____________________________________________________________________________
найменування посади керівника - для юридичної особи)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті) - для фізичної особи - підприємця або код згідно з ЄДРПОУ - для юридичної особи)

Прошу видати ліцензію на право провадження господарської діяльності з перевезення небезпечних вантажів автомобільним транспортом, а саме - пестицидів і агрохімікатів в електронній формі на електронну адресу: _________________________________________.

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Телефон/телефакс _________________ E-mail _______________________

_____________________________
(найменування посади керівника
суб'єкта господарювання)

_______________
(підпис)

______________________
(власне ім'я, прізвище)

          М. П. (за наявності)

          ___ ____________ 20__ р.

Дата і номер реєстрації заяви ___ ____________ 20__ р. № _________

_________________
(підпис)

__________________________
(власне ім'я, прізвище особи, яка
прийняла заяву)

Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" та Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів автомобільним транспортом, міжнародних перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 2 грудня 2015 р. N 1001.

___________
(підпис)

____________________
(власне ім'я, прізвище)

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів автомобільним транспортом, міжнародних перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 2 грудня 2015 р. N 1001, та із Законом України "Про ліцензування видів господарської діяльності" ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

___________
(підпис)

____________________
(власне ім'я, прізвище)