Заява про проходження навчання з питань безпечного поводження з пестицидами

 

 

 

ЗАЯВА
про проходження навчання з питань безпечного поводження з пестицидами

 

 

Заявник _____________________________________________________________________,
(найменування - для юридичної особи або прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) - для фізичної особи)
_____________________________________________________________________________,
(місцезнаходження для юридичної особи або місце проживання (перебування) для фізичної особи)
_____________________________________________________________________________,
(код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номероблікової картки платника податків(для фізичних осіб), або унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта, ким і коли виданий)

номер телефону_______________________________________________________________, адреса електронної пошти (за наявності) __________________________________________.

Прошу провести навчання з питань безпечного поводження з пестицидами*:

прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи;

дата народження;

серія (за наявності) та номер паспорта, ким і коли виданий;

номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

Додаткова інформація**: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

«__»___________20__ р.             ______________________                      _________________