Квитанція на скуплені цінності

Скуплено у ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

Місце проживання ________________________________________________________

(область, місто, вулиця, будинок, квартира)

Паспорт: серія ______ N _______, виданий ____________________________________

(найменування органу внутрішніх справ,

який видав паспорт)

дата видачі "___" ____________ 20__ року.

N з/п

Назва та опис цінностей

Назва дорогоцінного металу або дорогоцінного каміння

Проба дорогоцінного металу або характеристика дорогоцінного каміння

Кількість, шт.

Маса, г або карат

Ціна згідно з прейскурантом, грн

Сума до виплати, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

Загальна скупівельна вартість _______________________________________________

(словами)

Оцінку проводив

__________________

(посада)

____________

(підпис)

______________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

З оцінкою згоден та гроші в сумі

__________________________________

(словами)

отримав

_________________

(підпис)

_______________

(прізвище, ім'я та по батькові)

Гроші виплатив

_______________________
(посада)

____________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ім'я та по батькові)