Додаток 1
до Правил утилізації та знищення
лікарських засобів
(пункт 1 розділ II)

Номер реєстраційного посвідчення лікарського засобу

Назва лікарського засобу

Форма випуску

Дозування

Найменування виробника

Країна виробника

Номер серії лікарського засобу

Наявна кількість

Причина

Усього

Члени комісії:

__________________
(підпис)

___________________
(П.І.Б.)

__________________
(підпис)

___________________
(П.І.Б.)

Голова комісії:

__________________
(підпис)

____________________

(П.І.Б.)