м. ______________ 

"___" ____________ 20__ р. 

Замовник _________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
з однієї сторони, і Перевізник __________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)

_________________________________________________________, з другої сторони, склали цей акт про наступне: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підписи: 

Замовник
__________________

Перевізник
____________________

Особливі відмітки: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис/електронний підпис ______________