Відвантажувальна відомість

Додаток 7
до Інструкції про порядок приймання, транспортування, зберігання, відпуску та обліку нафти і нафтопродуктів на підприємствах і організаціях України

_______________________________________
(підприємство, організація, місцезнаходження)

Форма N 4-НП

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків

Вантажоодержувач ____________________________________________________________________
Найменування, марка та вид нафтопродукту (нафти) ____________________ ___________________
Номер нормативного документа на нафтопродукт (нафту) ___________________________________
Паспорт якості N _______ від "___" ________________
Густина нафти або нафтопродукту _________ кг/м³. Температура нафтопродукту (нафти)_____ °C
Початок наливання ___ год ___ хв Завершення наливання _____ год _____ хв

Номер цистерни (вагона)

Тип цистерни

Рівень налитого нафтопродукту (нафти),
мм

Маса нафтопродукту (нафти),
кг

Номер залізничної накладної

Станція призначення

Вантажо-
одержувач

Залізнич-
ний тариф

1

2

3

4

5

6

7

8

Платник за транспорт

___________________________________________________________
(найменування підприємства, організації)

Платник за послуги

___________________________________________________________
(найменування підприємства, організації)

Документи оформив:

_________________
(підпис)

____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Вимірювання проводив:

_________________
(підпис)

____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)