Повідомлення про надання інформації щодо кваліфікованого або удосконаленого електронного підпису, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису

____________ № ____________
(дата)

_________________________________________
(найменування контролюючого органу)
_________________________________________
(найменування (або прізвище, ім'я, по батькові
(за наявності) для фізичних осіб) автора)
_________________________________________
(код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової
картки платника податків або серія (за наявності),
номер паспорта¹)

Надаю інформацію про сертифікати відповідальних осіб, яким делеговано право підпису електронних документів:

Прізвище, ім'я, по батькові
(за наявності) відповідальної особи

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності), номер паспорта¹

Посада

Тип підпису²

Керівник

_________________
(підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

Виконавець

_________________
(підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

Контактний телефон ______________________

____________
¹Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
²У графі зазначається: Директор / Бухгалтер / Підпис податкових накладних / Печатка / Технологічний сертифікат/.../Уповноважена особа.