Акт проведення контрольного заміру фактичної норми витрати палива
|
ТОВ «_________________» _______________________ _______________________ тел. ___________________ ЄДРПОУ ______________ |
ЗАТВЕРДЖУЮ «_____»____________ 20___ р. М. П. |
АКТ
проведення контрольного заміру фактичної норми витрати палива (__________)
для службового автомобіля __________________
з державним реєстраційним номером ____________
від «____»_______________ 20_____ р.
Комісія в складі:
Голова комісії: __________________________________________________________
Члени комісії:
________________________________________________________________________
склала цей акт у тому, що був проведений контрольний замір витрати палива – ________________ на службовому автомобілі _________________, ______________ року випуску, державний реєстраційний номер ______________.
Випробування проводилися методом пробігу на відстані ________ км., з них ________ км. по населеному пункту та _________ км. за межами населеного пункту.
Контрольний замір фактичної норми витрати палива – _______________ проводився при температурі навколишнього середовища _________°С
Заправка палива здійснювалася з мірного бачка до повного баку ________________.
На початок контрольного заміру в баку було ________ л. ______________________.
Після пробігу 100 км. здійснено дозаправку ____________ в кількості _________ л.
На кінець контрольного заміру в баку залишилося ______ л. ___________________.
Показання лічильника одометру на початку заміру ________________________ км.
Показання лічильника одометру в кінці заміру ____________________________ км.
У результаті контрольного заміру виявилося: витрата палива – ______________ на 100 км. пробігу у змішаному циклі склала ______ л.
Підписи членів комісії:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроект"
Реєстраційний N ___________ від "___" ____________ 20__ р.
Коментарів ще немає