Акт проведення контрольного заміру фактичної норми витрати палива

 

 

ТОВ «_________________» _______________________ _______________________ тел. ___________________ ЄДРПОУ  ______________

ЗАТВЕРДЖУЮ _____________________ «_____»____________ 20___ р.  М. П.

 

 

АКТ

проведення контрольного заміру фактичної норми витрати палива (__________)

для службового автомобіля __________________

з державним реєстраційним номером ____________

від «____»_______________ 20_____ р.

 

Комісія в складі:

 

Голова комісії: __________________________________________________________

 

Члени комісії:

________________________________________________________________________

 

склала цей акт у тому, що був проведений контрольний замір витрати палива – ________________ на службовому автомобілі _________________, ______________ року випуску, державний реєстраційний номер ______________.

Випробування проводилися методом пробігу на відстані ________ км., з них ________ км. по населеному пункту та _________ км. за межами населеного пункту.

Контрольний замір фактичної норми витрати палива – _______________ проводився при температурі навколишнього середовища _________°С

Заправка палива здійснювалася з мірного бачка до повного баку ________________.

На початок контрольного заміру в баку було ________ л. ______________________.

Після пробігу 100 км. здійснено дозаправку ____________ в кількості _________ л.

На кінець контрольного заміру в баку залишилося ______ л. ___________________.

Показання лічильника одометру на початку заміру ________________________ км.

Показання лічильника одометру в кінці заміру ____________________________ км.

У результаті контрольного заміру виявилося: витрата палива – ______________ на 100 км. пробігу у змішаному циклі склала ______ л.

 

Підписи членів комісії:

 

____________________________________

 ____________________________________

 ____________________________________

 ____________________________________

 

 

 

 

 

 

Зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроект"

Реєстраційний N ___________ від "___" ____________ 20__ р.