Заява на оформлення фітосанітарного сертифіката

ЗАЯВА/APPLICATION
на оформлення фітосанітарного сертифіката, фітосанітарного
сертифіката на реекспорт, карантинного сертифіката
/for issuance of a phytosanitary certificate, re-export
phytosanitary certificate, quarantine certificate
(непотрібне закреслити) /(cross out the unnecessary)

1. Відправник (експортер) та його адреса/Name and address of consignor (exporter) _________________________________________________________________________________

Для резидентів/For residents ____________________________________________________

код згідно з ЄДРПОУ /code according to

_________________________________________________________________________________________________

the Unified State Register of Enterprises and Organizations of Ukraine*

2. Отримувач (імпортер) та його адреса /Name and address of consignee (importer) _________________________________________________________________________________

Для резидентів/for residents ____________________________________________________

код згідно з ЄДРПОУ /code according to

_________________________________________________________________________________________________

the Unified State Register of Enterprises and Organizations of Ukraine*

3. Країна походження /Соuntry of origin __________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. Місце (регіон) походження та місце зберігання /Place (region) of origin and storage area _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Спосіб транспортування та номер транспортного засобу /Mode of transport and its number plate ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Пункт або станція призначення /Destination point or station ________________________

7. Пункт ввезення до країни-імпортера /Point of entry to the country of destination**______________________________________________________________________

8. Кількість (об’єм або вага) об’єктa регулювання /Quantity (volume or weight) of regulated article(s) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Найменування об’єкта регулювання та маркування /Name (title) and marking of regulated article(s) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

10. Пункт або станція відправлення /Departure point or station _______________________

_________________________________________________________________________________

11. Додаткова декларація або інформація, що подається заявником/ Additional declaration or information provided by the applicant ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

12. Вимоги до об’єкта регулювання та транспортного засобу в частині здійснення карантину рослин, що повинні бути виконані під час оформлення сертифіката /Plant quarantine requirements to regulated article(s) and the vehicle that must be performed during certificate registration _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата подання заяви/ Date of application	________________ 20___ року
Відправник (експортер) / Сonsignor (exporter)	______________________________ (прізвище і підпис)/(name and signature)

__________

* Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта — для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті.

Number of taxpayer’s registration card or passport series and number for individuals, who because of their religious beliefs refused to accept the number of a taxpayer’s registration card and reported an appropriate authority of the State Tax Service and have a mark in the passport.

** Заповнюється для фітосанітарних сертифікатів та фітосанітарних сертифікатів на реекспорт.

To be filled only for re-export phytosanitary certificates.