Акт про документування підозри працівнику щодо його появи на роботі в нетверезому стані, у стані наркотичного або токсичного сп’яніння

 

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «____________» ТОВ «_____________»   АКТ     __.__.20__ м.____ №__

 

 

Про документування підозри працівнику

щодо його появи на роботі в нетверезому стані,

у стані наркотичного або токсичного сп’яніння

 

1. Прізвище, ім’я, по батькові обстежуваного працівника (далі – працівник) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

2. Посада працівника _________________________________________________________.

3. Дата народження працівника _____________________.

4. Назва, серія і номер документа, що посвідчує працівника (за наявності) __________________________________________________________________.

5. Дата та час заповнення цього акту ___ ________ 20__ року______ год. ___ хв.

6. Ким обстежений працівник (прізвище, ім’я, по батькові та посади уповноважених осіб суб’єкта господарювання та працівника)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Місце проведення обстеження _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Зовнішній вигляд обстежуваної особи (підкреслити):

(акуратний, неохайний); стан одягу (брудний, плями на одязі, частково одягнений);  стан шкірних покривів, наявність пошкоджень (видимі поранення, забиті місця, точна локалізація, видимі сліди проколів на шкірі), інше  _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

обличчя (почервоніле, бліде, спітніле), інше _____________________________________________________ ,

очі (жовті слизові оболонки очей, сухість слизових оболонок очей, є видимі крововиливи, обвислість повік, очі заплющені),  зіниці (незмінені, звужені, розширені), реакція на світло (жива, млява), інше ____________

_____________________________________________________________________________,

запах ( запах алкоголю з рота, запах тютюну, запах паленої мотузки від одягу, волосся, тіла, солодкуватий запах, без запаху), інше  ________________________________________________________________________   

9. Поведінка обстежуваної особи (підкреслити): адекватна, доброзичлива, спокійна,  напружена, замкнута, роздратована, збуджена, агресивна, сонна, спить на роботі, плаксива, ейфорична, балакуча, метушлива, надмірно реагує на незначні речі ____; настрій нестійкий, млявий, загальмований), скаржиться на свій стан (на що саме) _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

особливості дій (ворожі, використовує ненормативну лексику, погрожує,  виявляє опір спілкуванню, виявляє підозрілість, проявляє безпідставну паніку), інше _______________

10. Стан свідомості, орієнтування у місці перебування, у часі та власній особистості

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

11. Мовна здатність (підкреслити) (не порушена, мова незв’язна, мова нечітка, є порушення артикуляції, змазаність мови, говорить пошепки, кричить, мова повільна), інше _________________________________________________________________________

12. Вегетативно-судинні прояви (спітніння, надмірне потовиділення в прохолодному місці, слинотеча), інше _________________________________________________________

13. Дихання (підкреслити) (незмінене, прискорене, уповільнене, утруднене), інше  _____________________________________________________________________________

14. Рухова сфера (підкреслити) (рухається повільно, без особливостей, метушливий), інше (описати) _____________________________________________________________________________

Міміка (підкреслити) звичайна, млява, жвава _____________________________________________________________________________

Постава (підкреслити) (є нестійкість, похитується, стоїть широко розставляючи ноги, не може стояти), інше  ___________________________________________________________

Хода (описати)  (хитка, йде тримаючись, є спотикання, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), інше (описати)________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Точні рухи (може/не може підняти монету з підлоги, пальце-носова проба) _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Наявне тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)

15. Відомості про останнє вживання алкоголю, наркотичних, токсичних речовин

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Наявність алкоголю та/або наркотичних, токсичних речовин у працівника

чи     поруч ___________________________________________________________________

 (описати)_____________________________________________________________________

16. Інші прояви та симптоми _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Свідки, що підтверджують (ПІБ свідків) _________________________________________________

Інші спостереження (будь-які інші спостереження, які не включені в перелік. Подробиці про будь-який нещасний випадок, який спричинив або до якого був причетним працівник) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Пояснення працівника

(Документ нижче містить пояснення працівника щодо причин його/її поведінки)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Працівник не погодився пройти обстеження у медичному закладі __________

 

Посада та ПІБ уповноважених осіб

на проведення домедичного обстеження