Акт-претензія

______________________________
(найменування населеного пункту)

___ ____________ 20__ р.

Згідно з договором про надання послуг з __________________________________

СПОЖИВАЧ______________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи споживача)

висловлює претензії до ______________________________________________________

(найменування суб'єкта господарювання - виконавця)

щодо якості та/або кількості надання послуг з __________________________________________________________________________,
зокрема, стосовно ___________________________________________________________

(інформація про ненадання, надання не в повному обсязі або неналежної якості послуг)

у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р.

За результатами перевірки встановлено, що _____________________________________

___________________________________________________________________________

Додатково: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вирішили ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цей акт-претензію склали:

Виконавець

Споживач

__________________________________
(найменування юридичної особи,

__________________________________
(найменування юридичної особи

__________________________________

__________________________________

__________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________

__________________________________
(місцезнаходження)

__________________________________
номер телефону __________________________

__________________________________
номер телефону __________________________

_______________
(підпис)

_______________
(підпис)

У разі неприбуття виконавця в установлений зазначеним договором строк для проведення перевірки кількісних та/або якісних показників або необґрунтованої відмови від підписання акта-претензії цей акт-претензія вважається дійсним